18-20 April Komponentgenomgång

18-20 April Komponentgenomgång
Grundutbildning i Traumafokuserad Kognitiv Beteendeterapi april – december 2016 Uppdragsutbildning BUP-VGR 18-20 April Komponentgenomgång Kursledare: Michael Larsson, Leg psykolog/leg psykoterapeut, Tel Poa Samuelberg, Leg psykolog/leg psykoterapeut, Tel Carina Örgård, aukt. socionom, steg två, inriktning KBT, Erica Mattelin, leg. Psykolog, Jannes Grudin, leg. Psykolog,

Presentation Presentation av oss: ”Varför heter du som du heter”
Storgruppspresentation av deltagare: Namn var man jobbar och vad man har för förhoppningar med TF-KBT utbildningen Att lära känna sin handledningsgrupp lite mer. Intervjua varandra – varför heter du som du heter? Poa håller i presentationen Om oss: Läsa inbjudan om det professionella. ” 1 min var Alla får säga vad de heter i storgrupp, Lär känna din handledningsgrupp. Gruppen Övning

Vad vi vill skapa och lära ut
Vår målsättning är att ni var och en ska lyckas integrera TF-KBT med era nuvarande terapeutiska verktyg. Att lära sig TF-KBT kan man likna vid att lära sig en ny komplex färdighet som att ”åka skidor” eller lära sig att ”gjuta i brons”. På den här utbildningen vill vi skapa en hållande och trygg struktur där vi alla ska kunna känna att vi får, kan (och ska) misslyckas ibland. Alla har sina unika utgångspunkter med sina styrkor och svagheter. Det vi ska lära ut är grunderna till hur man systematiskt kan jobba med TF-KBT med traumatiserade barn och ungdomar. Det är en behandlingsmodell med många parallella processer. Det tar tid att lära sig TF-KBT => att hjälpa och stötta varandra Många av er är antagligen generellt sett bättre terapeuter än någon av oss. Liknelse med snickare och våtrum Ju mindre vi försvarar våra begränsningar desto mer kan vi lära oss. Vi vill att ni efter utbildningen ska tänka att det där var en av de ”mest givande utbildningar jag någonsin varit på”

Schema18-20/4 Dag 1: Dag 2: Dag 3: Om utbildningen
Trauma och Traumatisering i samhället Trauma och TF-KBT Att bedöma traumatiseringen inför behandling Dag 2: TF-KBT – stabiliseringsfas Dag 3: Traumabearbetningsfas och Integreringsfas

Handledningsgruppen:
Det primära delandet av erfarenheter sker i handledningsgruppen. Både efter rollspel (2x2) och i samband med handledning. De grupper som berörs av videohandledning kommer att prata kort om detta vid första handledningstillfället. Gr på måndag kl Bra att hitta testdatum innan 1:a videohandledningstillfället. Vi kommer att gå igenom handledningen + sessionsrapporten mer i detalj i handledningsgrupperna. Eftersom vi är så många så behöver vi hitta former för att

Andra viktiga områden Öva och rollspela: Vi kommer att tillämpa det vi lär oss genom mycket färdighetsträning. De flesta övningar kommer att ske 2 o 2 eller i 4- grupper. Lärarna kommer att gå runt och stötta och hjälpa. Hemsida: TF-KBT.se, lösenord: tfkbt Alla dokument som vi har på utbildningsdagarna ska gå att hämta här utom power-points från föreläsningsdagarna. Eventuellt FAQ – funktion på hemsidan För att få kursintyg: Skickat in en komplett uppsättning bedömnings- och avslutningsformulär på ert utbildningsärende. Närvaro: minst 4 av 5 föreläsningsdagar + kompletteringsuppgift Närvaro: minst 8 av 10 handledningstillfällen + kompletteringsuppgift Gjort Webb-utbildning. Skicka skriftlig intyg till Michael. Läst boken Genomfört ett behandlingsärende (alternativt haft minst 10 sessioner) Visa hemsidan Diskutera om kriterierna är OK

Ge er själva så optimala möjligheter som möjligt att lära er TF-KBT
Tid: Er chef att godkänt att ni tar tid. Det är ert eget ansvar om ni inte ger er tillräckligt med tid. Ni kommer att behöva extra tid före och efter era 90 min sessioner. Förslagsvis ca 30 min både före och efter. Boka in det i almanackan från början. Boka in tid att läsa bok och titta på web. Fokus: Fråga, testa, läs, titta på demo, fundera. Tillåt dig att vara en TF-KBT- nörd under denna utbildning. Till Patienten/omsorgspersonen: ”Exklusivt erbjudande att genomgå TF-KBT behandlingen nu då behandlaren har så mycket extra stöd runt omkring och så mycket extra fokus på just den här behandlingen”. Erica:s exempel: Att titta på webben varje gång en patient uteblir.

Specialistkurs ekvivalering
Poa och Michael går igenom detta kl på tisdag för intresserade.

Trauma och traumatisering samhällsperspektiv PTSD diagnos

Vad är ett trauma? ” En extremt påfrestande händelse innehållande hot, våld, skräck, som varken kan undflys eller bekämpas av den drabbade och som kan orsaka skada.” (van der Kolk)

Single trauma Enstaka olyckshändelser, katastrofer, sjukdomar, oförberedda svåra separationer… Kan ge upphov till traumareaktioner och symtom Signalerna klingar av i de flesta fall Socialt stöd och stabilitet viktigaste åtgärd Typ 1

Komplex trauma När barnet vid upprepade tillfällen blir exponerad för traumatisk stress och barnet själv blir lämnad till att reglera rädslan själv då att omsorgsmiljön brister. (Dag Nordanger, 2014) Typ 2. En undergrupp till komplexa trauman är ”Utvecklings- eller anknytningstrauma” där barn utsätts för trauman och barnets föräldrar eller andra viktiga vuxna inte ger barnet en känsla av trygghet och tröst. Exempelvis vid omsorgssvikt och vid psykisk och fysisk misshandel där barnets omsorgspersoner är förövare. I krig där föräldrar försvinner, dör eller blir så belastade/traumatiserade själva att de inte kan ge sina barn trygghet. Reglering som nyckelkoncept för traumaförståelse Begreppet reglering har på senare tid blivit centralt i tänkandet kring trauma. Det här kommer vi prata mer om under dagen Prevalens Livstidsprevalens för PTSD uppskattas vanligen till mellan någon procent och upp till knappt 10 procent. Tar man med partiell PTSD blir förekomsten dubbelt så hög, dissociativt tillstånd har en prevalens på cirka 2-3 procent. Komplex trauma/trauma typ II drabbar mellan procent. Det har uppskattats att efter en traumatisk upplevelse är det cirka en tredjedel av alla barn som får PTSD. Efter diskoteksbranden i Göteborg var det en fjärdedel av ungdomarna som hade PTSD 18 månader efter den inträffade händelsen Överrepresenterade inom psykiatrin och i fängelser

Posttraumatiskt stressyndrom
Händelsen återupplevs gång på gång Ständigt undvikande av sådant som påminner om traumat Ihållande symtom på överspändhet (överdriven vaksamhet) Förändring i tanke och sinnesstämning Tillstånd som kan drabba traumatiserade människor Återupplevande – Genom ex. drömmar, flashbacks eller i lek. Undvikande – Försök att undvika tankar, känslor eller samtal rörande situationen. Undvikande av aktiviteter platser eller personer som kan påminna om situationen. Minnesflykt. Förändringar i tanke och sinnesstämning ex. minnessvårigheter, självanklagelser, skam, skuld, svårigheter att känna positiva känslor Förhöjd vakenhetsgrad - Svårt somna, ständigt uppvaknande under sömnen, hyperuppmärksamhet, överreaktion på överraskande stimuli, irritabilitet, vredesutbrott, självdestruktivt beteende Specificera med eller utan dissociativa symptom (depersonalisering, derealisation) Barn under 6 år, notera ex. mer återupplevade i lek, begränsat intresse för lek

Vem blir traumatiserad?
Risk faktorer Skydds-faktorer Gerge i Gerge & Lander (2012) Typ och mängd Trauma Hur man mår Att befinna sig i en trygg miljö. Att lita på sina föräldrar/viktiga vuxna. Att veta att det är läkande att dela jobbiga upplevelser. Att vara bra på att beskriva tankar, känslor och sinnesförnimmelser Att orka stanna kvar i ”negativa” affekter.

Typiska symptom Skolbarn Tonåringar
Nedstämdhet, minskad lust, minskat intresse, håglöshet Ökad aggressivitet, trots Rädslor och fobier Regressivt beteende Koncentrationssvårigheter Kamratsvårigheter Sömnstörningar/mardrömmar Matproblem Psykosomatiska problem Påträngande minnesbilder, ”Som en film i huvudet” Depression Likgiltighet, ointresse för aktiviteter, apati, känsla av främlingskap Pessimism, hopplöshet Skuldkänslor, självkritik och självömkan Självdestruktivt beteende, sexuell promiskuitet, missbruk Självmordstankar och självmordsförsök Irritabilitet och aggressivitet. Hämnd- och hatkänslor. Konstanta konflikter Insomningssvårigheter Somatisering och nedsatt fysisk hälsa Rymningar och kriminella handlingar Hämtat från riktlinjer BUP sthlm 2013 Akut stressyndrom (ASD) Kan beskrivas som en normal reaktion på en onormal händelse. Kan ges inom fyra veckor efter den utlösande händelsen. Samma symptom som PTSD + dissociativa symptom Posttraumatiskt stressyndrom Kan beskrivas som en onormal reaktion på en onormal händelse. För många går symtomen över av sig själv. Cirka 40 procent av dem som utvecklat posttraumatiskt stressyndrom en månad efter ett trauma har inte längre besvär ett år senare.

Den fungerande hjärnan
Kaptenen - Neocortex Förnuftig, reflekterande, konsekvenstänkande Maskinisten - Paleocortex Förmedlar energi från eldaren genom aktivering av känslor och anknytningsmönster Eldaren - Hjärnstammen ”överlevaren”, energi i form av stresshormoner då det behövs (RVTS Sør) hur påverkas hjärnan?

Område av optimal aktivering
Toleransfönstret Hyperaktivering Aktivering Toleransfönstret Område av optimal aktivering Daniel J. Siegel (born September 2, 1957) is a clinical professor of psychiatry at the UCLA School of Medicine and Executive Director of the Mindsight Institute. (Designmässigt är denna bild plankad av Dag Nordanger!  ) Sympathetic-dominant Hyperarousal: Emotionally flooded, reactive, impulsive, hypervigilant, fearful, angry. Intrusive imagery and affects, racing thoughts Flashbacks, nightmares, high-risk behaviour Efforts to reduce this state may include suicide planning, self harm, compulsive cleaning, abuse of alcohol or opiates (Freeze Mute, terrified, frozen defence responses. High arousal coupled with physical immobility*) _______________________ Window of Tolerance Optimal arousal zone, encompassing both intense emotion and states of calm or relaxation, in which emotions can be tolerated and information integrated __________________________________________ Parasympathetic-dominant Hypoarousal: Flat affect, numb, “empty” or “dead” Cognitively dissociated, inability to think Collapsed, disabled defensive responses Helpless and hopeless Efforts to reduce may include suicide planning, self-harm, compulsive Traumatiserade barn har smalare fönster, hamnar lätt utanför, svårt att reglera sig själv tillbaka. Två uppdrag Bredda fönstret Hjälpa till att hålla oss inom fönstret. Finns tid för att visa handen som hjärna? Hypoaktivering (Efter D. Siegel, 1999)

Hjärnan vid hög grad av stress

Fight, flight, freeze Ändamål: Hålla mig levande Hypervaksamhet
Uppmärksamhetsfokus: HOT (inre/yttre) Informationsinhämtningen överrepresenterar fokus på överlevnad (Kevin Creeden Keeping the brain in mind)

Stressrespons systemet
Falsk alarm?! Stressrespons systemet Erfarenheter från tidigare i livet vägleder mig hur jag ska reagera Hot! Prefrontal cortex Hippocampus Amygdala HPA-aksen Utsöndring av adrenalin m.m. ”Fight, flight och freeze” Utsöndring av kortisol Binyrene Dag Ø. Nordanger, 2012

Över, under eller i toleransfönstret
Avspänd/I toleransfönstret - Hjärtfrekvens under 80 slag/min - Varma händer - Avspänd, hel andning - Söker ögonkontakt - Huvudet - social rörelse - Ansikte levande, samspel - Röst/kropp i affektuttryck - Intoning med röst och kropp till andra - Något förstorade pupiller Stressrespons/Över - Spänd nacke + skuldror - Stelare kroppsställning - Allmän nervositet - Irrande ögon - Ökning av hjärtfrekvens - Större pupiller - Oregelbunden andning - Kalla händer - Blek hud - Kallsvettning, händer och panna Freeze/Under - Kroppen kan falla ihop/kollapsa - Fixerade och utspända ögon - Tydligt minskad andning - Abrupt minskad hjärtfrekvens - Sammandragna pupiller - Huden degig, sjukt vit/grå - Ingen relationell kontakt - ”tom/borta/zombie” Vad kan man göra om ens patient befinner sig i GULT? Vad kan man göra om ens patient befinner sig i RÖTT? Vilka fördelar är det att kunna berätta det här för sina traumapatienter? 21

Adverse Childhood Experiences (ACE- studien) Djupintervjuer med 17
Adverse Childhood Experiences (ACE- studien) Djupintervjuer med vuxna personer, longitudinell design i USA. Mäter 10 st faktorer (olika upplevelser av trauma och försummelse) Om 4 (av 10) ACE faktorer => ökad risk 220% Ischemisk hjärtsjudom (=minskad blodtillförsel) 240% Stroke 160% Diabetes 390% Kronisk Bronkit 490% Depression senaste året 1220% Suicidförsök 220% Rökare 760%, Alkoholist 1030% Injektionsmissbruk Om 6 ACE faktorer => 20 år kortare liv Kolla mer: på = mät dig själv!

Hög prevalens många utsätts för sexuella övergrepp, fysisk och psykisk misshandel, mobbing mm tals människor i Sverige vars lidande och ohälsa är stort stora svårigheter att hantera sin vardag och fungera i samhället det verkar finnas en omedvetenhet om att obehandlade effekter av oläkta trauman ofta medför kroniska känslomässiga skador kostar det vårt samhälle många miljarder varje år. Tidig upptäckt och rätt insatser minskar lidandet och bidrar till att individer kan fungera, ex. fullfölja sin skolgång eller arbete traumatiserade människor ska kunna få sin rättighet till god evidensbaserad vård tillgodosedd

Hur många lider av PTSD? Ökad förekomst i klinisk population. Minst 30 % av alla de barn som kom till BUP hade allvarliga PTSD-symtom i Norsk studie (Ormhag m fl 2011) Då hade man ändå valt bort barn I nedan riskgrupper: A) Psykos, B) Utvecklingsförsening, C) barn/familjer med tolk-behov Det finns inga svenska register över frekvensen av denna diagnos men det är känt att de flesta missas och får andra diagnoser istället, ex inom neuropsykiatriskt spektra, ångest och depression Ormhaug et al 2011) på två ÖV-mottagingar visar att ca 30% av alla de barn som kom till BUP hade allvarliga PTSD-symtom. I studien: Risk för underskattning av antalet pga följade riskgrupper inte ingick I studien: A) Psykos, B) Utvecklingsförsening, C) barn/familjer med tolk behov

PTSD i vården PTSD tillståndet är kroniskt om den drabbade inte får adekvat hjälp Många som drabbats av PTSD söker inte vård på grund av sina traumatiska upplevelser eftersom de inte vet om att de är det de lider av Man söker istället vård för koncentrationssvårigheter sömnstörningar, smärta, depression, svårigheter att hantera ångest och aggression, missbruk eller annat Eftersom vårdpersonal ofta har en bristfällig kunskap om effekter av traumatisering erbjuds vårdinsatser som inte hjälper utan snarare leder till ökad hopplöshet hos den drabbade Det finns effektiva behandlingsmetoder!

Evidensbaserade behandlingsmetoder
Det finns behandlingsmetoder för barn och ungdomar med PTSD finns …men få utbildade terapeuter och få som använder metoderna Trauma-fokuserad kognitiv beteendeterapi (TF-CBT) Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) Child - Parent Psychotherapy (CPP) Kognitiv integrerad behandling vid barnmisshandel (KIBB)

Traumafokuserad behandling
Bedömning av skydd och stabilitet situation, system och individ Stabilisering (nutidsfokus) psykoedukation om reaktioner, symtom och hur hantera dessa Traumabearbetning (dåtidsfokus) exponering rekonstruktion: berätta om, visa, leka… Skapa ett narrativ Konsolidering (framtidsfokus) Framtidsperspektiv, hopp, stärka nyutvecklade strukturer 27

Vad är TF-KBT? En flexibel behandlingsmodell som bygger på KBT- principer men också integrerar: Familjeterapi Humanistisk terapi Empowerment Anknytningsteori Utvecklingspsykologi

Vad är TF-KBT? För barn från 3-18 år 8-25 sessioner
Utvecklades som behandling för sexuella övergrepp men har i dagsläget stöd för flertalet traumatiska händelser Föräldrar aktivt deltagande.

Grundläggande principer
Gradvis exponering Psykoedukation Modulbaserad Flexibel och anpassningsbar Familjecentrerad/omsorgsperson Hjälp till förbättrad kommunikation Aktiv behandlare Allians – behandling skall vara kul!

Vad är exponering? Verktyg i KBT-verktygslådan
Grundkomponenter i en exponering Risker Viktigt att tänka på!

Forskningsstöd TF-KBT är den behandlingsmetod för traumatiserade barn och ungdomar som har mest forskningsstöd Mer än10 randomiserade kontrollerade studier I metaanalys anses evidensen vara hög

Forskningsstöd 7 RCT av Cohen, Mannarino och Deblinger
1 RCT av King et al 1 RCT i Kongo O`Callaghan et al 1 RCT i Norge av Jensen et al I RCT i Zambia Anpassats och utprövats för olika trauman, åldersgrupper, nationaliteter, etniska tillhörigheteter, livssituationer osv.

Effekt även vid ärenden med hög komplexitet.
Stämmer därmed ej att KBT inte är att rekommendera för komplexa ärenden. Under hösten har socialstyrelsen i uppdrag att ta fram nya riktlinjer och även NICE är på gång med det vilket som bör ge ännu tydligare riktlinjer.

Effekter på barn Minskad PTSD,
Finns även indikationer på att även andra symptom (nedstämdhet, beteendeproblematik) kan minska.

Effekter på föräldrar Minskad depression
Lättare hantera svåra känslor kring vad barnet varit utsatt för Blivit bättre på att stödja barnet Bättre föräldrafärdigheter Data är mer osäker KÄLLA!!!

PRACTICE components P sychoeducation and parenting skills R elaxation
A ffective expression and regulation C ognitive coping T rauma narrative development & processing I n vivo gradual exposure C onjoint parent child sessions E nhancing safety and future development

TF-KBT flödesschema Akut/Bedömn ca 3 samtal Stabilisering Samtal 1 – 4
Kontinuerligt arbete med föräldrafärdigheter, avslappning och säkerhet Akut/Bedömn ca 3 samtal Stabilisering Samtal 1 – 4 Bearbetning Samtal 5 – 8 Integrering Samtal 9 – 12 Behandlingsrational Krisstöd? Informations- insamling Baslinjemätning Konceptualisering Behandlingsplanering Psykoedukation Föräldra- färdigheter Avslappning Känslor Kognitiv coping Trauma berättelse Kognitivt processande In vivo exponering Gemensamma traumasamtal Fördjupad Psykoed Personlig säkerhet Vidmakthållande- planering Utvärdering Avslutning/Examen Gradvis exponering 39 39 39

Behandlingskomponenter går parallellt
Barnets behandling Psykoedukation Färdighetsträning Exponering/processande Förbered gemensamma samtal Trygghet/säkerhet Framtidsplanering Förälderns behandling Psykoedukation Färdighetsträning Exponering/processande Förbered gemensamma samtal Trygghet/säkerhet Framtidsplanering Gemensamma samtal Familjesamtal 40 40

TF-KBT - ramar Individuella samtal för barn ca 45 min/gång
Individuella samtal för föräldrar ca 45 min/gång Ca 90 min aktiv tid med barn & föräldrar per gång Ofta samma behandlare för barn och föräldrar Gemensamma samtal = flexibelt utifrån behandlingsbehov Första gången ca 5 min I slutet av behandlingen ca 60 min (+ 15 min enskilt med barn respektive föräldrar för att förbereda) 41

Med hjälp av traumaformulär
Traumabedömning Med hjälp av traumaformulär

Det akuta kommer först Om någon/några i familjen är i kris,
Olika typer av kriser för olika familjemedlemmar Bedöm vad vi (BUP) kan/ska göra och vad andra ska göra? Är barnet skyddat? Är ärendet anmält till socialförvaltningen? Hjälpa familjen hantera krisen genom att prata om; Grundläggande behov (ex någonstans att sova) Respons på myndighetsagerande (ex polisen, soc tjänst) Akutpsykiatri/aktivt missbruk (ev inläggning) Utagerande eller sexuella beteendeproblem Syfte med krisstöd: Komma tillbaka till en ”fungerande vardag” Akuta ska man ta hand om men inte att att polis mm ska bli klara med sina utredningar mm. Vardagsrutiner, tillbaka till jobb och skola 43 43

Förutsättningar för traumabehandling
bearbetning Inre stabilitet När man bedömer inför traumabehandling behöver man också bedöma hur barnets livssituation ser ut. Yttre stabilitet

Syften med Traumafokuserad bedömning inför behandling
1. Att särskilja barn som har behov av traumafokuserad behandling från de som inte har det. Barn som inte varit med om trauman Barn som inte kan förmedla de trauman de varit med Barn som varit med om trauman men som inte har traumarelaterade symtom (undersök undvikanden extra) 2. Att särskilja barn som behöver extra insatser för att kunna gå igenom en traumafokuserad behandling. 3. Att samla in information om barnet och dess miljö som underlättar behandlingsplaneringen. 4. Att samla in data för att kunna utvärdera behandlingsinsatserna => Systematiskt förbättringsarbete.

Behandlingsbedömning 3-4 ggr
1. När patient+omsorgsperson kommer med misstänkt traumatisering -gör överenskommelse om bedömning (men lova inte behandling) Prata allmänt om utredning och behandling. Ge grundläggande psykoedukation om traumatisering och bearbetande behandling Prata om patientens och familjens styrkor Informera om ramar och sekretess 2. Anamnes 3. Låt ev familjen komma tidigare nästa gång för ifyllande av formulär 4. Gå igenom besvarade formulären, diskutera oklarheter och ev hinder, tydliggör styrkor. Motivera om behov 5. Ge tillbaka utredningen till barn, förälder, gemensamt 6. Gör gemensam individualiserad behandlingsplan Anamnes. Bakgrundshistoria, uppväxt. Styrkor, Skillnad Sverige – USA: Behandlaren gör bedömning själv. I USA gör ofta någon annan det.

Kontext för Behandlingsbedömning
Förslag på hur man kan skapa ett sammanhang för bedömningen: ”Du har ju varit med om en väldigt svår erfarenhet. Att ha blivit slagen av sin mamma under flera år är tufft och de flesta barn brukar reagera på olika sätt. Vårt jobb tillsammans är att ta reda på hur du har blivit påverkad, om du kan ha nytta av en behandling och om den behandlingen vi kan erbjuda i så fall passar dig. Då brukar vi på den här mottagningen ägna några gånger åt att få en klar bild av hur barn/ungdomar har det. Hur låter det för dig? Under den tiden så finns det gott om tid för dig att fråga om saker som du kan fundera på och också att känna efter om du tror att vi kan göra ett bra jobb tillsammans om det blir aktuellt för en fortsatt behandling”. Motivera Engagera Ge hopp 47

Generella områden att bedöma
Är barnet skyddat från ökad risk för nya trauman? Är barnet/föräldrar i kris? Förälderns funktionsnivå, möjlighet att delta i behandling? Föräldra-barn relation tillräckligt bra? Annat relationellt stöd? Finns risk för allvarligt självskadande beteende/suicid? Finns risk för utagerande beteendeproblem? Finns risk för missbruk av droger/alkohol/sex? Finns allvarliga psykotiska symtom Finns polyviktimisering/komplex PTSD? Om allvarliga BT (ex v eldande, kriminalitet, gängtillhörighet) bedöm lämplighet för TF-KBT Funktionell beteende analys

Traumaspecifika områden att bedöma
Finns traumatiseringssymtom (PTSD+dissociation)? Förmåga att hantera affekter (känna, beskriva, visa, hantera) Förmåga till återhämtning (sömn, avslappning, lek) Förmåga att berätta detaljerat så att andra förstår Vilka traumatriggers finns det Hur ser undvikande/säkerhetsbeteende ut Mest störande trauman Kognitiva förvrängningar Motivation Vilka intressen och styrkor har barnet Föräldrars egen traumatisering sedan tidigare + sekundär traumatisering Föräldrars förmåga att förstå och ta hänsyn till barnets traumareaktioner Föräldrars Kapacitet och Motivation till behandling

Ett sätt av flera att samla information ”Triangulera gärna”
Formulär Ett sätt av flera att samla information ”Triangulera gärna”

Att ta fram och normera nya traumaformulär
Hösten 2013 beslutade SÖK:s styrgrupp att ta fram ett bedömningsstöd som komplement till det då aktuella kvalitetsregistret. SÖK:s Arbetsgrupp (Solweig Johansson, Lovisa Bonerfält, Michael Larsson, Christina Warfvinge, Kristin Österberg) Referensgrupp från: Skola, Flyktingmedicin, Socialtjänstens behandlingsenhet, psykolog från barnkliniken Styrgrupp som bollplank och beslutande organ 2 Psykologistuderanden: Sara Gren (uppsats) och Caroline Lindström (Statistik och datainsamling). Data från ca 550 barn från 7-19 år. Förklara SÖK

Syfte med dagens formulärsgenomgång
Att bli tryggare i att använda Traumaformulären som en viktigt del av bedömningsprocessen. Instruera och administrera Ställa följdfrågor Rätta Tolka Ge tillbaka resultat Hur många har redan börjat testa formulären?

Att bli bekant med bedömningsformulären
Falldragning 1, Andrej: Screening för trauma, bedöma yngre barn Falldragning 2, Katja: Bedömning av trauma inför behandling och bedömning av komplexitet i ärendet

Standardavvikelse Standardavvikelse, ofta förkortat SD eller Sd från Engelskans Standard Deviation, är ett mått på hur mycket olika värden på exempelvis ett formulär avviker från medelvärdet. Om de olika värdena ligger samlade nära medelvärdet blir standardavvikelsen låg, medan värden som är spridda långt över och under medelvärdet ger en hög standardavvikelse. Generellt är en låg standardavvikelse bättre än en väldigt hög Sd. Så för att kunna uttala sig om vad ett svarsresultat innebär jämfört med ett medelvärde blir Sd-värdet väldigt viktigt att hålla reda på. För att få en bild av Sd, titta i figuren nedan och lägg märke till hur normalområdet blir påverkat av värdet på Sd. Cut-off är den gräns som skiljer höga skattningar från låga. Om råpoängen överskrider cut-offgränsen finns anledning att misstänka ett signifikant problem. Det är vanligt att man använder en standardavvikelse (=85% av normalgruppen har svarat lägre och 15% högre) från medelvärdet som en gränsdragning för att uttala sig om patientens resultat skiljer sig från normalsvar

Övningspaket 1: Andrej 9 år
Fallbeskrivning Andrej: Andrej TH-mini Andrej TR-12 Andrej CPTCI Andrejs mamma 45- Föräldrafrågor Beskrivning och rättning av SÖK- formulären Child Post-Traumatic Cognitions Inventory (CPTCI) Ta väldigt kort om Sd

Bedömningsövn. 1:A Uppstart
Läs igenom remissdelen av fallbeskrivningen om Andrej. Utifrån den information du har i remissen från Vårdcentralskuratorn, jobba tillsammans i handledningsgruppen och skriv ner svar på nedan frågor: Vilka andra hypoteser än traumarelaterade kan man ha utifrån (enbart) remissinfo? Vilka relationella traumahändelser kan man misstänka att Andrej varit med om? Vad talar för att Andrejs röst i huvudet är traumarelaterat? Fundera några minuter på övergripande frågor att ställa till Andrej under första samtalet för att stärka hans motivation till eventuell traumabehandling Tidsplanering formulär/bedömning del 13:15 Start Allmänt Ca 20 min 13:35 Andrej Ca 65 14:40 Fika 15:00 Katja Ca 70 min ca 10 min Motivationsfrågor: ”På vilket sätt skulle det bli bättre för dig om du kunde koncentrera dig på gympan?” ”Hur skulle det vara för dig att inte ha Stures röst i huvudet?” ”Vore det inte skönt att bara kunna slappna av och ta det lugnt?

Överenskommelse om bedömning och förberedelse för formulär.
Ni avslutar första samtalet med att kommer överens om att ni under några samtal till ska göra en bedömning av på vilket sätt Andrej ska få hjälp med sina problem. Du berättar att nästa gång de kommer, nästa vecka, ska Andrej och hans mamma få fylla i några formulär. Du kollar av om det är OK att de sitter i var sitt rum och berättar att du kommer att hjälpa Andrej att fylla i sina formulär och Anastasia får sitta i ett annat rum för att fylla i ett eget formulär.

Bedömningsövning 1:B Traumaformulär
2:a samtalet. Börja alltid med uppföljning efter förra gången, hur eventuella hemövningar gått, gå igenom ev ifyllda papper, uppmuntra allt de gjort i korrekt riktning. Gör avslappningsövning/mindfulness Hur kan man introducera traumaformulären till en 9-åring, till en förälder? Gemensam genomgång (administration, rättning och tolkning) av de 4 formulären; Traumahändelser-mini, Traumareaktioner -12, CPTCI (10) 45 föräldra-frågor. Förra gången pratade vi ju om att du skulle fylla i några frågor. Det får alla barn som kommer hit göra för att vi inte ska glömma bort att fråga om något viktigt. Är det så att du känner att det blir svårt att svara, att det blir jobbigt vill jag att du ska säga till. Låt oss träna lite. Hur gör du när du säger nej? Om jag tycker du verkar ha det jobbigt är det OK om jag frågar dig? Jag vill att du fyller i ett antal frågor till föräldrar som vi alltid ger till föräldrar där det finns misstanke om att barnen varit med om traumatiska saker. Vissa frågor är ganska personliga och om du inte vill svara så drar du ett streck för den frågan. Det är bra för oss behandlare att veta personliga saker om dig själv eftersom det har visat sig att vi kan hjälpas åt bättre för att hjälpa ditt barn då.

Förslag på hur man kan introducera formulären
Till barn: Förra gången pratade vi ju om att du skulle fylla i några frågor. Det får alla barn som kommer hit göra för att vi inte ska glömma bort att fråga om något viktigt. Är det så att du känner att det blir svårt att svara, då vill jag att du ska säga till. Låt oss träna lite. Hur gör du när du säger nej? Om jag tycker du verkar ha det jobbigt vid någon fråga, är det OK om jag frågar dig då? Till förälder: Jag vill att du fyller i ett antal frågor till föräldrar som vi alltid ger till föräldrar där det finns misstanke om att barnen varit med om traumatiska saker. Vissa frågor är ganska personliga och om du inte vill svara så drar du ett streck för den frågan. Det är bra för oss behandlare att veta personliga saker om dig själv eftersom det har visat sig att vi kan hjälpas åt bättre för att hjälpa ditt barn då.

TH-mini Formulär Lågstadium Mellanstadium Högstadium Gymnasium
Traumahändelser Mini N=105 M=2.72 Sd=1.49 N=121 M=1.61 poäng Sd=1.41 poäng N=120 M=2.40 poäng Sd=1.62 poäng N=211 M=2.62 poäng Sd=1.61 poäng

Traumareaktioner 12 Formulär Lågstadium Mellanstadium Högstadium
Gymnasium Traumareaktioner-12, sammanställning av 9 PTSD frågor N=105 M=5.70 poäng Sd=4.44 poäng N=121 M=5.53 poäng Sd=4.20 poäng N=120 M=8.00 poäng Sd=5.78 poäng N=210 M=7.43 poäng Sd=5.52 poäng Traumareaktioner-12, sammanställning av 3 dissociationsfrågor M=0.80 poäng Sd=1.50 poäng M=0.56 poäng Sd=1.09 poäng M=1.33 poäng Sd=2.17 poäng N=209 M=0.99 poäng Sd=1.61 poäng A= 25 poäng

Child Post-Traumatic Cognitions Inventory (CPTCI)
Cut off på kortversion = p

45 föräldrafrågor Ej normerat (än, ni håller på med det nu!):
Olika frågeområden: Föräldra-barn relation? Förälderns syn på sig själv Förälderns egen eventuella problematik? Förälderns syn på barns funktion? Förälderns sekundära traumatisering? Förälderns syn på traumastöttande vid avslöjandet? Hopp och motivation?

Övningsuppgift 1:C Komplexitetsbedömning
Gemensam genomgång av Komplexitetsmatris Gör egen sammanvägd komplexitetsbedömning på Andrej Är han ett lämpligt öppenvårdsärende? Om så, vilka kvalifikationer på behandlare?

Övning 1:d Bedömningsåtergivning
Jobba i 4-gruppen, skriv ner era förslag på: Vad är det viktigaste jag ska förmedla om bedömningen till mamma bedömningen till Andrej 10 min Hopp Styrkor, lyfta fram vikten av moderns beteenden, vikten av att hon vill delta, att hon Ditt förslag på hur du ska arbeta med traumaproblematiken. TF-KBT eller EMDR eller annan evidensbaserad metod.

2 min reflekterande paus med din granne: Lärde jag mig något nytt om traumabedömning? Fika eller rörelsepaus?

Övningspaket 2 Katja 16 år Katja – fallbeskrivning
Katja Traumahändelser 23 Katja TR-26 Katja CPTCI (10) Katja Beteendefrågor Katjas mamma Beteendefrågor Katja Skyddsfaktorer Katjas mamma 45-Föräldrafrågor Katja Komplexitetsmatris

Övningsuppgift 2:A Fallbeskrivning 16-årig flicka
I din 4-grupp Läs igenom fallbeskrivningen Skriv ner minst 4 skyddsfaktorer/styrkor ni uppfattar i texten hos Katja och modern. Skriv ner 2 möjliga riskbeteendeområden för Katja respektive modern. Ge 4 exempel på möjliga motivatorer för Katja och modern Fundera på om det finns något som kan störa en eventuell bedömnings/behandlingskontakt och om vi kan göra något för att förebygga det? Tidsplanering formulär/bedömning del 13:15 Start Allmänt Ca 20 min 13:35 Andrej Ca 65 14:40 Fika 15:00 Katja Ca 70 min

Övningsuppgift 2:B Traumahändelser 23
Max 45 poäng. Katja har 26 eller 27 p Hur kan man förklara polyviktimisering (=10 % av gruppen som har flest traumahändelser) för Katja och hennes mamma? Formulär Lågstadium Mellanstadium Högstadium Gymnasium Traumahändelser-23 N=121 M=6.40 poäng Sd=4.29 poäng N=120 M=9.36 poäng Sd=5.72 poäng N=211 M=9.44 poäng Sd=5.16 poäng

Övningsuppgift 2:C Traumareaktioner 26
Gemensam genomgång av Katjas svar och även fördjupningssvar. Räkna poäng själva Att scora TR-26, 2 olika sätt enligt rättningsmall. Vad tänker vi om PTSD-diagnos? Dissociation? ca 15 min

Traumareaktioner 26 Alt 2: PTSD Diagnos: 1, 1, 2, 2 Formulär
Låg-stadium Mellanstadium Högstadium Gymnasium Traumareaktioner-26, sammanställning av 20 PTSD frågor N=121 M=10.25 poäng Sd=8.21 poäng N=120 M=15.23 poäng Sd=12.08 poäng N=210 M=14.69 poäng Sd=11.36 poäng Traumareaktioner-26, sammanställning av 6 dissociationsfrågor M= 0.97 poäng Sd=1.79 poäng M=2.68 poäng Sd=4.03 poäng N=209 M=2.12 poäng Sd=3.02 poäng Alt 2: PTSD Diagnos: 1, 1, 2, 2

Övningsuppgift 2:D Riskfaktorer = 20 beteendefrågor
Gemensam genomgång av Katjas formulär: Finns det frågor som kan vara lätt att glömma bort att ställa? Varför? Finns det några riskbeteenden? Vad och när kan man göra något åt det? Och Varför? Formulär Låg-stadium Mellanstadium Högstadium Gymnasium 20 Beteendefrågor N=119 M=0.92 poäng Sd=1.49 poäng N=120 M=2.64 poäng Sd=3.25 poäng N=210 M=3.76 poäng Sd=3.00 poäng

Övningsuppgift 2:E Skyddsfaktorer
Gemensam genomgång av Katjas skyddsfaktorer-formulär Individuellt: Räkna ihop poängen Jämför med normalgruppen Finns det viktiga skyddsfaktorer eller kan man skapa några? Formulär Lågstadium Mellanstadium Högstadium Gymnasium Skyddsfaktorer N=120 M=37.15 poäng Sd=6.80 poäng M=34.84 poäng Sd=8.28 poäng N=211 M=34.47 poäng Sd=6.77 poäng ca 10 min

Övningsuppgift 2:F 45 föräldrafrågor
Gemensam genomgång av de 45 föräldrafrågorna Gemensamt: Risk och skyddsperspektiv modern? ca 15 min

Övningsuppgift 2:G Komplexitetsbedömning
Gemensam genomgång av Komplexitetsmatris Gör egen sammanvägd komplexitetsbedömning på Katja Är hon ett lämpligt öppenvårdsärende? Om så, vilka kvalifikationer på behandlare? – ca 15 min

7 olika mindfulness-övningar hemuppgift till imorgon
10 andetag; acceptera hur andningen än är, räkna Känna och smaka på ett russin Uppmärksamma 5 synintryck + hörselintryck Lägga märke till ljud i rummet, ljud utanför rummet. Kroppsscanning. Mindful walking, uppmärksamma varje rörelse Speglingsövningen Om man har med en målsättning att arbeta med att hjälpa barnen med att stanna upp, Att jorda sig, dissociation

TF-KBT – stabiliseringsfas
Dag 2 TF-KBT – stabiliseringsfas

Baslinjemätning – Mål och rational
Bedöma barnets förmåga att återge tankar, känslor, beteenden, sinnesförnimmelser, detaljer och följa en instruktion Identifiera skillnader mellan neutral och traumarelaterad beskrivning av händelse Modellera berättande och inge förtroende Rational Förbättrar individanpassningen inför behandlingen genom ökad kunskap hos terapeut att få en uppfattning om barnets språkliga och berättande förmåga inklusive att ta instruktion samt att benämna tankar och känslor. Att få en uppfattning om hur mycket detaljer barnet ger vid öppna frågor och därmed få en bild av hur mycket barnet behöver öva på att beskriva tankar, känslor och handlingar. att få en uppfattning om barnets förmåga att ge information om traumat. Om barnet berättar öppet och besvarar frågor utan mycket oro så kan det tyda på att barnet kanske kan göra den gradvisa exponeringen snabbare (var observant på att en del barn kan berätta många detaljer men utan att visa/känna affekter vilket kan betyda att de behöver träna mycket på hantering av känslor). Behandlaren bör vara restriktiv med frågor efter att ha gett den inledande instruktionen till barnet angående neutral och traumaberättelse.

Baslinjemätning – Metod
Avslutningsvis i bedömningsdelen innan påbörjad behandling. (Om någon annan gjort bedömningen gör du baslinjemätningen när du påbörjar behandlingen.) Två delar: Baslinje neutral barnets berättelse om neutral händelse ex morgonen, kalas Baslinje trauma barnets berättelse om en traumatisk händelse Använd exempel du känner till. Instruera noggrannt och beröm barnet efteråt. Tydliggör skillnader i berättande, normalisera, samt att barnet inte kommer att behöva berätta utan förberedelse i fortsättningen. Neutral: Fråga föräldern om tips på neutral händelse + fördel med att be om att berätta om morgonen är att du också får en beskrivning av hur den är. Trauma: Vad barnet berättat i polisförhör – undvik inte orden 80

Rollspel - Baslinjemätning
Baslinje neutral och baslinje trauma 1. Rollspel inför storgrupp Vad har behandlaren lärt sig Hjälpsamt och ohjälpsamt för barnet 2. Öva två och två Poa = T, ML = Stina Grupp 1: Se som Terapeut: Vad T lär sig om barnet som hjälpsamt i behandlingen. Detaljer, tankar, känslor? Skillnaden mellan neutral vs. trauma? Grupp 2 Se som barn: Ts beteende i fokus vad som verkar hjälpsamt för barnet och inte hjälpsamt Neutral: Stina vi har träffats några gånger under bedömningen och du har svarat på många frågor, fyllt i flera formulär och berättat om dig själv. Verkligen kämpat på med allt detta och jobbat på bra. Nu skulle jag vilja lära känna dig lite mer. Därför vill jag veta mer om vad som hände imorse, innan du kom hit. Jag var ju inte där och vet vad som hände så berätta därför så att jag kan se det framför mig, ungefär som om det skulle vara en film. Berätta för mig från det att du vaknade tills att du kom hit nu kl Berätta vad var, vad du tänkte, kände, gjorde, vad andra gjorde eller sa eller hur det kändes i kroppen lukter. Visa två exempel på hur man kan göra traumadelen. Börja med mindre optimalt. De ska skriva ner förbättringsmöjligheter. Du har ju varit med om något jobbigt, jag vet att det här är svårt att prata om men idag vill jag fråga dig lite. Kommer du ihåg när det hände? Lite grann Vill du berätta för mig om när det hände? Jag vet inte Jag för står att det här är jättejobbigt för dig och att det inte är lätt’ Ja, jättejobbigt. Kan du inte försöka berätta om det, det är så bra för dig att prata. Jag vill inte nu 2. Trauma: Tack, nu fick jag en tydlig bild av hur din morgon va,r ja som att se en film av hur din morgon var. Du nämnde både tankar, känslor… Berätta nu på samma sätt som du gjorde med din morgon om när din moster tog dig på snippan första gången. Börja från början och berätta var det hände, vad du tänkte, vad du kände för känslor, hur det kändes i kroppen, lukter. Vad hon gjorde eller sa. Tack, Stina! Det var hjälpsamt för mig att få höra dig berätta om först din morgon och sedan när din moster tog dig på snippan första gången. Du beskrev på ett tydligt sätt din morgon så att jag såg det framför mig medan när du berättade om när din moster tog dig på snippan så var det färre detaljer och tankar och känslor. Det blev därför tydligt för mig att du vanligtvis har lätt för att beskriva saker som hänt vilket är bra och svårare att beskriva när moster tog dig på snippan som är smärtsamt för dig. Det är ofta det är så för både barn och vuxna och det är bla därför du har kommit hit så det kommer vi arbeta med här. 3. Prata tyst och försiktigt Fråga JA och NEJ frågor - “Vill du berätta för mig om när moster tog dig på snippan? Fråga, “Kommer du ihåg när moster tog…?” Referera till den traumatiska händelsen i vaga termer “det som hände” eller “det” Upprepa hur smärtsamt det måste vara att prata om traumat. Ts ansikte och kropp signalerar lidande, smärta och hopplöshet… som att T inte klarar av detta 81

Baslinjemätning - Vanliga terapeutmisstag
Prata tyst och försiktigt Fråga JA och NEJ frågor - “Vill du berätta för mig om när moster tog dig på snippan? Frågor av typen, “Kommer du ihåg när moster tog…?” Referera till den traumatiska händelsen i vaga generella termer, “det som hände” eller “det” Upprepa hur smärtsamt det måste vara att prata om traumat. Behandlarens ansikte och kropp signalerar lidande, smärta och hopplöshet… som att behandlaren inte klarar av detta Och andra sidan inte bli för glad och käck Skillnaden gentemot trauma berättelsen o baslinjemätning- berättar inte barnet pressa det inte utan ställ en öppenfråga och sluta sedan

Behandlingsplanering

Initiera behandling med förälder
Gå igenom bedömningsresultat. Tydliggör PTSD symtom och koppla till barnets beteenden Lyft fram barnens starka sidor: exempelvis lätt att tycka om, bra relation barn- föräldrar mm Förmedla hopp Informera om tystnadsplikt, anmälningsplikt etc. Om lämpligt, ge behandlingsöversikt (4-sidig Informationsskrift, finnspå hemsidan) - Behandlingsinnehåll - Förälderns deltagande i behandlingen - Praktiskt: ramar, tider - Tydliggör vikten av att göra ett behandlingsåtagande för föräldern likväl som hos barnet Psykoedukation - T ex om traumasymtom, PTSD - Varför behandling Motivation hos föräldern (hinder, styrkor ) Bedöm behov av extra stöd (stödperson) Titta på Esthers web-video 5min Börja med rollspel innan denna slide Antingen själva eller be någon att rollspela. Till deltagarna innan rollspelet: 1) Vad tror ni är syftet med det här samtalet med föräldern? Vad är det terapeuten vill förmedla till föräldern? Ev 2) Något med, utöver det som kommer fram i rollspelet, som ni tänker behöver komma upp under samtalet? Beata (T) och Michael (pappa) Lisa 13 år. Utsatt av Morbror. Ni har gjort er behandlingsbedömning. Första behandlingstillfället. Gå igenom utredningen. Kolla efter PTSD och depression Förklara PTSD för föräldrarna. Ex med Soldater och med barn som varit utsatta för SÖ. Ex: Er dotter försöker att inte tänka på det, reagerar på vissa stimuli, svårare att koncentrera sig, kroppsreaktioner. Hon har svårt att sova. Förmedla hopp: Den bra nyheten är att det här är behandlingsbart. PTSD-fokus. Sover bättre, koncenterar sig bättre, kan tänka på det som hände utan att bli upprörd. Ni som föräldrar har redan gjort det som är bäst för henne för att ge så stora chanser för att ”komma tillbaka”. Vad tror ni jag menar? Lisa berättade inte på en gång men hon berättade och ni trodde på henne. Hon klarade av att berätta och ni trodde på henne och ni tog henne hit. De tre viktigaste faktorerna är redan uppfyllda. Det är tufft att som föräldrar se sina barn må dåligt. Hur är det för er två? Det är skälet till att vi delar upp arbetet så att jag träffar er själva och Lisa själv. Det här är er möjlighet att dela med er av era erfarenheter. Det som är jobbigt för er ska vi hjälpa er med för ni är de viktigaste personerna för Lisa. Mår ni bra så kan ni hjälpa Lisa. Efter rollspelet: Följa upp frågorna till deltagarna plus gå igenom ppp-bilden ovan. Mål med samtalet: att tillsammans med fld skapa behandlingsplan (behandlingskontrakt)

Demo Återgivning Titta på Esthers återgivning ( ique/index.php?f=2 demo 1) Skriv ned beteenden du tycker är konstruktiva, fundera på hur du skulle göra.

Initiera behandling med barnet 1
Beröm barnet för det arbete den gjort under bedömningen ex fyllt i formulär och berättat viktig information Gå igenom bedömningsresultaten: - Anpassa till barnets ålder & utvecklingsnivå - Lyft fram nuvarande färdigheter/styrkor - Traumasymtom ev diagnos – koppla ihop med barnets vardagsproblemen Ge hopp! - forskning och erfarenhet - konkreta tips och beskrivningar från andra barn - ur böcker som du själv läst 86 86 86 86

Beskriv behandlingen - Anpassa till barnets ålder & utvecklingsnivå - Utifrån barnets symtom och det den behöver hjälp med - Bergsmetaforen - Lära nya färdigheter innan Traumaberättelsen - Gradvis exponering Barn ex: sårmetaforen, poolmetaforen, film Tonåringen metafor ex garderoben /byrålådan, bok, - Viktigt att kunna prata om svåra saker med föräldrarna - Bygg vidare på barnets nuvarande färdigheter och erfarenheter för att göra TF-KBT behandlingen begriplig för barnet Gå igenom barnets egna mål och koppla till behandling samt konkretisera dem. Exempelvis - delta i ordinarie skolundervisning, kunna koncentrera sig på matten - delta i fotbollsträningen 1 gång per vecka - åka buss själv till fotbollsträningen Rita bergsmetaforen

Motivation? - Grad av motivation ex skatta ex 0-10 - Vid låg motivation gör lista med för- och nackdelar med behandling Hinder? - Praktiska ex hur komma till mottagningen en gång per vecka 1½ timma - Känslomässiga undvikande och hur hantera detta Informera om (anpassa till barnets ålder & utvecklingsnivå): - Tystnadsplikt - Anmälningsplikt - Sekretess, vad säga till föräldern eller personen i dess ställe under behandlingen Inte för mycket information så att barnet blir överväldigat!

Gemensam behandlingsplan
Utgå ifrån behandlingsutredningen => anpassa till den aktuella familjens behov Både barn och vuxna använder i stort sätt samma behandlingskomponenter Gör en behandlingsplan tillsammans med barn och föräldrar ev. skriv ett kontrakt 89 89 89

Ett exempel på behandlingsplan
Målsättning Kalle: Jag vill kunna koncentrera mig på matten i skolan och slippa bli störd av jobbiga minnen. Jag vill kunna spela fotboll utan att bli så arg att jag börjar bråka så jag inte får vara med. Jag vill kunna tänka på misshandeln och övergreppen utan att bli jätterädd. Jag vill att mamma och jag ska ha minst en bra stund varje dag och att vi bråkar om småsaker max en gång i veckan. Målsättning Mamma Karin: Jag vill att jag och Kalle ska ha det bra tillsammans i vardagen, varje dag vill jag att vi ska ha minst 15 minuters kvalitetstid ihop. Jag vill inte bli störd av jobbiga bilder och tankar av vad Kalle varit med om. Jag vill att vi ska träna upp oss på att prata med varandra under terapin så att vi båda vågar tro att vi kan klara svåra saker tillsammans i framtiden. SUD?

Behandlingsplanering konkret:
Kalle ska lära sig att: Slappna av Kunna känna och berätta om olika känslor Kunna prata om sex och våld utan att må dåligt Kalle ska jobba med att stegvis berätta om sina traumaminnen tills de inte är jobbiga längre. Kalle ska göra en säkerhetsplan för vad man kan göra om han hamnar i en liknande situation som med moster och morbror Karin ska lära sig att uppmuntra och sätta rättvisa gränser. Karin ska jobba med sina sekundära traumaminnen. Kalle och Karin ska arbeta för att kunna dela Kalles traumaminnen så att båda tycker det blir bra och också så att man ska ha lättare att dela andra svåra saker som kan komma att drabba någon i familjen senare. Kalle och Karin ska tillsammans hitta bättre sätt att lösa konflikter.

Psykoedukation – Mål och rational
Mål för barn och förälder Ökad kunskap om utsatthet och traumareaktioner Minskad upplevelse av skuld och skam Stärkt känsla av hopp – att behandling kan hjälpa Minskat undvikande vid traumatriggers Förstå hur behandlingen fungerar Ha ett gemensamt språk Rational Genom ökad kunskap om hur barn och föräldrar påverkas av trauma kan känslor av skuld, skam och ensamhet minska och upplevelsen av ”empowerment” öka. Information om effektiv behandling ökar hopp om förändring och motivation.

Psykoedukation - Metoder
Gradvis exponering Informera, normalisera och validera utsatthet och symtom. Beskriva TF-KBT, komponenter, struktur, ramar Förmedla hopp Stärka barn och föräldrars delaktighet och engagemang

Webutbildning - Psykoedukation
Demo 1 Esther Deblinger + Förälder (till yngre flicka) återgivning av bedömning och behandlingsplanering. ca 5 min Demo 2: T + flicka 9 år. Psykoedukation om trafikolycka och kognitivt coping - ca 3 min Demo 3: T + flicka ca 14 år. Expert som har en ”Talk-show”. Hundfobi/Trauma, 2:23 min Demo 4: Esther introducerar, Amy Hoch och flicka ca 15 år. Tränar på att sätta kroppsgränser, undersöker vad flickar tycker är obehagligt. 6 min Förklara att jag kollat igen Skiva mer om vad demon innehåller.

Övning med ”Vad vet du?” - kort
ML+PS demonstrerar hela 3-stegs processen. ML terapeut. PS först förälder + sedan barn (Jenny 8 år, utsatt av äldre kvinnlig kusin). Välkommen, koll på läget mm och ev rutiner avklarade. Idag har jag tänkt att jag och Jenny ska använda våra ”vad vet du kort”. Det är kort som har tagits fram för att barn och föräldrar på ett enkelt och roligt sätt ska kunna prata om svåra saker. Jag har tänkt att jag och Jenny ska träna upp oss så att hon kan svara på ett antal frågor som jag vet att ni har haft svårt att prata om tillsammans. Eftersom det kommer att bli fokus på att tävla och få poäng brukar det vara mycket lättare för barn att komma igång. ML visar några kort och mamma får svara på frågor. ML kollar hur det känns. Om mamma tror att det kan fungera med Jenny. Jag har tänkt att jag ska ge poäng när ni gör det här tillsammans och att Jenny kommer att få extrapoäng när hon svarar extra bra. Det kan innebära att Jenny vinner, är det OK för dig. Baktanken med det är att det kan ge henne lite blodad tand så att ni kan göra likande saker fler gånger. Välkommen, koll på läget, rutiner.. Idag har jag planerat att vi ska använda ”vad vet du korten”. Har du sett dem förut? Det är kort där det står en fråga om olika jobbiga händelser som barn varit med om. Låt mig visa dig. Prov kort. OK nu ska vi göra några kort och du kommer att få poäng. Du får poäng för att du försöker och för att du svarar rätt. Man kan få många poäng för om man ger beröm till den andre kan man också få extrapoäng. Låt oss pröva. Du är ju jättebra på det här. Jag har tänkt att du och jag och mamma ska spela det här i slutet av timmen. OK?

Exempel på metodstöd http://www.dagsattprataom.se/
Nätsmart, Stoppminkropp! Vad-vet-du-kort beställs från BUP Elefanten Barnböcker; Vilda säger nej, Min kropp är min, Nono och den hemliga kramen Bildstödet i boken, Vem vill vara ihop med mig då?

Föräldrafärdigheter– Mål och rational
Mål för föräldrar Förbättra föräldrafärdigheter Öka förälders förmåga att ge stöd till barnet Öka förälderns förmåga att hantera egen känslomässig stress Rational Många drabbade barn utvecklar beteendeproblem. Detta kräver förändring i bemötande och konsekvenser. Föräldrars stöd till barnet & deras egen stressnivå påverkar behandlingsutfallet mest. Ju yngre barnet är desto större behov av att föräldern stöder känslomässig reglering.

Föräldrafärdigheter- Metoder
Förmedla kunskap om hur barn lär sig Observation – modellinlärning Association – klassisk betingning Konsekvenser – operant inlärning Lära ut grundläggande beteendeanalys – SORK Föräldraträning – PMT – (föräldraskapspyramiden)

Öka förutsättningar med föräldrar
I TF-KBT är förälder/omsorgsperson central för att förändring skall ske. - Ta ställning till deltagande av en/två föräldrar och ev behov av stödperson Förälderns eget mående - Bedöm behov av egen behandling. Följ upp! - Vad kan föräldern göra för att ta hand om sig själv för att må bättre, därmed bemöta barnet på ett annat sätt och vara en positiv modell för barnet Arbeta för att föräldern i första hand är den person som barnet vänder sig till för att få hjälp vid svåra situationer Skapa eller återskapa struktur och dagliga rutiner för ex mat, sömn, gå till skola/förskola, lektid, gemensam stund, vila Öka positiva stunder som barn och föräldrar tycker om att göra tillsammans - Lekstund ca 15 minuter per dag då barnet får leda, bestämma - Vad kan man göra när det är svårt att få till sådana situationer? TF-KBT föräldrafärdigheter – sö ex Visa böcker: 5 gånger mer kärlek av Martin Foster Liv Svirkys fldhjälpen Validera fld : lyssna o ha ögonkontakt, känslor, nuvarande livssituation, begripligt utifrån dess historia nr 1 – I DBT Handouts: Till fld Praise: Handout Träna upp dem på det. Vad har ert barn gjort för något som ni tycker har varit bra. Hur barn lär sig beteenden: Handout på Engelska. För svårt denna gång. Tar det nästa gång. Ex tvångsmässig onani. Vi vill ändra det beteendet. Vilka beteenden vill vi se mer av. Onanera privat. Om ni vill ändra ett beteenden. Först måste man komma på vilka beteenden man vill se istället. Vi vill belöna alla beteenden som vi vill se istället. Hur kan man komma på olika sätt man kan belöna dessa beteenden. 2 listor: Vilka beteenden vi vill se istället. Hur beröma barnet? Bra för att behandlare ska komma på vad man kan tänka sig för innan man ger uppgiften till fld. OK-beröring 101

Föräldraskapspyramiden 2-9 år
Ignorera Distrahera Beröm Uppmuntran Belöningar Privilegier Empati Uppmärksamhet Lek Engagemang Problemlösning Validera Lyssna Samtala Förbereda Konsekvenser Använd sparsamt! -förlust av privilegier, konsekvenser, time out Föräldrafärdigheter Använd riktligt! Bild ur boken ”De otroliga åren” Webster– Stratton, Förbereda barnet, rutiner, validera (behov, önskan, känslan oavsett ja eller nej) Time-out fungerar inte för barn över 11 år. För tonåringar så har man därför en ”work-chore” eller ta bort privilegier. Om work-chore/ta bort privilegier så man göra den kort, ex ta bort datoranvändandet för en kväll. Poängen med hela föräldrarbehandlingen är att se om pyramiden kan ha blivit upp och nervänd vid trauma. Vårt jobb är att vända den på ”rätt” sida igen. Därför börjar man med beröm. Använd rikligt! 102 102

Föräldrafärdigheter Validera föräldern
Öka positiva rutiner inklusive gemensam god stund Optimera förutsättningar hos barn och föräldrar under rådande livssituation och ev sårbarhet Uppmuntra att öka eget stöd Lär ut grundläggande inlärningsprinciper Uppmärksamhetsprincipen Modellprincipen Lär ut föräldrafärdigheter Förberedelse Beröm Selektiv uppmärksamhet Välja strider och Gränssättning Belöningssystem Validera fld : lyssna o ha ögonkontakt, känslor, nuvarande livssituation, begripligt utifrån dess historia nr 1 – I DBT Hjälp föräldern (om)fokusera d.v.s se barnets styrkor och att berömma barnet genom att dels vara modell för detta ex berömma fld och även berätta om beröm – nyligen kom en studie

Fem gånger mer kärlek principen
KOMETPYRAMIDEN Välja strider Uppmuntran Förberedelse Gemensam stund

Gemensam stund Titta på och intressera dig för barnets lek
Låt barnet styra leken – undvik frågor och uppmaningar Sätt ord på barnets lek Visa entusiasm Prioritera och planera goda förutsättningar Leken är inte ett undervisningstillfälle! Visa i ord och kroppspråk din entusiasm.

Uppmärksamhetsprincipen
Fokus på det som fungerar! Positiv förstärkning är den viktigaste framgångsfaktorn för att få till en positiv utveckling Det barnet får uppmärksamhet för kommer det att fortsätta med; det beteende som får uppmärksamhet kommer sannolikt att öka Med små barn lättare styra uppmärksamhet – distraktion/avledning

Selektiv uppmärksamhet
Används för mindre problembeteenden; när barnet gnäller, klagar, gör grimaser, retas, mindre syskontjafs Används inte om barnets beteende orsakar skada för barnet eller någon annan ex slår andra, skadar sig själv Används i kombination med att beröm för önskade beteenden Se handout (ignorering) Selektiv uppmärksamhet. Aktiv ignorering fungerar inte utan beröm. Utsläckningskurvan: beteendet ökar oftast i början 107 107

Modellprincipen Barn lär sig genom att observera resultat av andras beteende och imitera sin omgivning Viktigt för sociala färdigheter som turtagning, kommunikation, ömsesidig bekräftelse, samt för problemlösning, känsloreglering

Förberedelse och effektiva uppmaningar
Använd en LUGN SAMTALSTON. ERBJUD ALTERNATIV. Detta uppmuntrar utvecklandet av autonomi och beslutsfattande. Att ge barnet viss kontroll kan också minska risken för maktkamp. Ge barnet TILLRÄCKLIGT MED TID för att kunna svara på uppmaningar. Beskriv de POSITIVA KONSEKVENSERNA som följer om barnet gör det som önskas. Glöm inte att berömma barnet när det gör det som önskas… eller att använda en lämplig konsekvens om det inte gör det. Se till att barnet är uppmärksamt och att du har ÖGONKONTAKT med barnet. Ta bort distraktioner innan du ger instruktionen. Sätt dig på huk för att komma ner till barnets nivå och skapa ögonkontakt på ett positivt sätt. Det är troligare att barnet kommer att samarbeta och reagera positivt om du använder en bestämd men vänlig ton. Säg t ex: ”Ta på dig dina vita eller dina blå strumpor”. 109

Förberedelse och effektiva uppmaningar
Var SPECIFIK. Förklara exakt vad du ber om – ta inte för givet att barnet vet vad du menar. BARA EN ELLER TVÅ I TAGET. De flesta barn kan bara följa en eller två instruktioner i taget. Dela upp saker i mindre steg. Använd INTE EN FRÅGA. Ge instruktionen enkelt, direkt och med en jämn och lugn ton. UNDVIK UPPMANING SOM INNEFATTAR SKULD ELLER TOMMA HOT. Ge inte en instruktion om något som du inte är beredd att följa upp tills det är avslutat. Särskilt viktigt vid ev kognitiva svårigheter, genuin sårbarhet eller sekundär efter traumtisering T ex: ”Lägg dina leksaker i lådan”, istället för ”Städa upp”. T ex: ”Ta på dig din pyjamas. Borsta tänderna.”, istället för ”Gör dig i ordning för att sova” . T ex: ”Dags att göra dina läxor”, istället för ”Är du redo att börja göra dina läxor?”

Probleminventering och beteendeanalys
Gör en problemlista: - Vilka beteenden fanns innan traumat respektive efter? Underskott/överskott. Diskutera rimliga krav och förväntningar - Hjälp till konkretisera barnets handlande i beteendetermer - Vilket beteendeproblem upplever föräldern är svårast att hantera? - Välj ut ett lagom svårt beteende att börja arbeta med. Gör en SORK och utforska situationsspecifika omständigheter - Vad utlöser och vad vidmakthåller beteendet? - Vad vill föräldern att barnet skall göra istället? Brainstorma förslag på föräldrastrategi Rollspela alla nya färdigheter enskilt m föräldern innan hemläxa Följ upp varje vecka Om barnen har stora beteendeproblem behöver man göra en mer grundlig beteendeanalys av dessa vilket inkluderar förälderns beteende. Liv Svirsky bok ”föräldrahjälpen” kan vara hjälpsam. Ju mer beteendeproblem desto viktigare är det jobba med detta. Att våga öva det som känns obekvämt och ovant. Rollspel är effektivt. Ge föräldern trygghet i att veta vad de ska göra. 111

Rollspel för inlärning av föräldra-färdigheter vid beteendeproblem
1. Modell: T visar den nya färdigheten och föräldern spelar sitt barn på ett realistiskt sätt 2. T och föräldern diskuterar kort 3. Öva: T spelar nu barnet och föräldern sig själv för att öva på den nya färdigheten 4. Feedback med förbättringsförslag –”compliment sandwich” 5. Prata om hur föräldern kan öva den nya färdigheten hemma och planera hemuppgiften- Problemlös fallgropar och skriv ned 6. Föräldern övar hemuppgiften 7. Följ upp hemuppgiften i början av nästa samtal Poa =T, ML = Fld Ta fram detta rollspel

Rollspel Slänga kläder på golvet. Två och två, välj roll; T eller fld
Introducera fld hur man kan öva med Adam. T spelar Adam, fld sig själv för att öva det man kommit överens om. Hur skulle en lämplig hemuppgift kunna se ut? Rollspel Beteendeproblem: Pappa till Adam 10 år. T= PS, Pappa=ML T: Vi ska göra en lista på beteendeproblem Pappa: Läsa läxor Hjälper inte till hemma Inte retas med småsyskon Att gå och lägga sig när man säger till T: Vilket beteende ska vi jobba med? Låt oss hitta något lagom svårt att börja med.Det här är också ett sätt att lära dig ett nytt verktyg i din föräldraverktygslåda. Och det kan vara någon liten förändring på det du redan gör. Som jag berättade förra gången om pyramiden så kan det vara bra att börja med något som bygger på uppmuntran. Vilket Beteende: Pappa: Hjälper inte till hemma. T: Låt oss se om vi kan välja ut något mer konkret där det skulle vara möjligt för Adam att lyckas? Pappa: => slänga kläder på golvet, slippa tjata om. T: vad vill du att ditt barn ska göra istället? Pappa: Lägga de smutsiga kläder i klädkorgen. T: När ska det ske? Pappa: När man tar nya kläder ur garderoben. På morgon när han duschat. T: Bra tydligt. När och vad. T: Vad gör du idag, hittills? Pappa: Jag tjatar på honom när jag upptäcker kläderna på golvet i hans rum. Det fungerar inte! T: Händer det någon gång att Adam har lagt kläderna i smutskorgen? Pappa: Ja jo någon gång händer det ju, men sällan. T: Och vad gör du då. Pappa: Bra att du för en gångs skull lägger dem där de ska vara. T: Vilken typ av uppmärksamhet får Adam då? Pappa: Beröm med tvist. T: Bra, du förstår. T: Hur skulle du kunna göra på ett annat sätt? T: Jag tänkte att vi nu skulle göra ett rollspel där du ska träna på att ge Adam positiv uppmärksamhet och sedan komma överens om en hemuppgift.

Beröm Vad gör barnet som föräldern tycker om, tycker är bra, är stolt över? Hur ofta berömmer föräldern barnet för detta? Ofta tar fld förgivet de saker som fungerar (äntligen blir tyst och lugn så pustar fld ut) PTSD symtom- irritation, ilska, rastlöshet ”Jag tycker att det är skönt att i lugn och ro sitta här med dig och titta på TV”. Om sur kommentar tillbaka från barnet/tonåringen kan fld

Beröm/Uppmuntran Föräldern tränar på att aktivt berömma barnet
Beröm ett specifikt beteende Ge beröm direkt och konsekvent efter önskat beteende Undvik beröm med förbehåll ”Bra att du gick ut med skräpet utan att jag sa till, varför gör du inte det varje gång?” Ge beröm med mer intensitet och frekvens än när du ger negativ kritik Fånga stunden: ”Catch your child being good” Var generös med generellt beröm t ex ”jag är stolt över att vara din förälder”, ”jag älskar dig” Svårt att hitta beteende att berömma ”Jag tycker att det är skönt att i lugn och ro sitta här med dig och titta på TV”. Om sur kommentar tillbaka från barnet/tonåringen kan fld – fld välja att inte kommentera detta varken verbalt eller ickeverbalt. Vad kan man berömma – ”Catch them being good” Försök Kommunikation Det som fungerar Du är du Samarbete Personliga egenskaper Ber om hjälp Det man ger uppmärksamt ökar. Viktigt att vi som människor och behandlare också lyfter fram uppmuntran. Mot föräldrar. Viktigt att vara bra modeller. Börja alltid med att Validera föräldern, gärna på nivå av känslan. 115 115

Välja strid - Gränssättning
Minska förälderns negativa uppmärksamhet vid beteendeproblem och uppmärksamma direkt positivt beteenden Vid konflikt bekräfta barnets idé och känsla Säg nej tydligt lugnt en gång Minska uppmärksamhet och avled Använd effektiva negativa konsekvenser Använd Nödbroms eller Time-out då barnets beteenden skadar eller är farliga för någon annan, för barnet själv eller skadliga. OBS viktigt för förälder att använda nödbroms vid behov av time-out. Naturliga konsekvenser: laga något man haft sönder, städa upp om smutsat ned eller konsekvenser som handlar om att inte se på TV programmet eller gå ut på kvällen. Tillfälligt arbete = något som barnet vanligen inte gör och som inte hör till ”det vanliga” familjelivet. Öst, KBT inom BUP- sid 138- ta bort b från en situation som förstärker problembeteendet, ofta uppmärksamhet. Kan göras på olika sätt o minska pb genom utsläckning (får ej förstärkning) och/eller som bestraffning (en situation blir tråkig. Kan förefalla enkelt men för att få till korrekt behövs inlärningspsykologisk kunskap. Vissa fld tycker att det är ett bra komplement medan andra inte tycker att den är förenlig med deras uppfostringsstil. Var lyhörd. En del fld valt att gå bort från konflikt situationen för att lugna ned sig själv o föreslår att barnet gör detsamma o att de ses igen för lösa situationen. o 158 Time out: Nämna Time out som ett extremt sista möjlighet om inget annat fungerar. Speciellt barn som blivit övergivna kan uppfatta en time out som en traumatrigger och reagera mycket starkt. 116 116

Belöningssystem Välj ut ett beteende att arbeta med Involvera andra
Förbered och diskutera med barnet vad det behöver göra exakt för att få en ”stjärna” på schemat. Skriv ned detta på schemat Involvera barnet i vilken belöning det ska få efter ett visst antal ”stjärnor”- OBS rimliga och gärna sociala belöningar! Ge belöningar direkt Ge stjärnor och belöningar konsekvent Ta inte bort någon belöning Slösa med specifikt beröm och beröm för försök Contingency reinforcement program: Belöningssystem, Teckenekonomi, poängsystem (KBT i BUP red ÖST, 2010) sid o sid 137 Ge inte för dyra eller tidskrävande stora/värdefulla belöningar Samarbeta med lärare o skolpersonal – få poäng även där = lättare att generalisera kunskapen Inflationskydda systemet- poängnivåerna justeras när b gör framsteg – när det var svårt gav det många poäng o när mindre svårt ger det mindre poäng Ge beröm vid varje tillfälle från start– över tid skall belönings/poängsystemet bort o beröm ges o barnets egen känsla av tillfredställese Delbelöning o större belöning efter en vecka Ta aldrig ifrån barnet intjänade poäng pga gjort något dåligt Val av middagsmat, film, aktivitet, uppe sent en kväll, ensam tid m fld o göra något speciellt, biobiljett, klistermärken B upp till 6-7år = konkret belöning ex klistermärke/stjärna för varje konkret beteende men för lite äldre barn fungerar poäng eller steg på en spelplan Sid 138- när ett belöningssystem är etablerat kan en konsekvens vara att man förlorar några poäng som en konsekvens av problembeteende o då behöver b fått tydlig info om detta innan Jobba med spontana belöningar eller en idé-bank som belöning. Principer kring belöningssystem. Vikten avatt 117

Vid stora föräldrasvårigheter och kraftiga beteendeproblem
Om beteendeproblemen och samspelssvårigheter kvarstår och är det som behandlingen till mestadels handlar om, remittera till annan instans Om barnets trauma inbegriper att en förälder eller syskon dött så kan den mest kompetenta föräldern ha svårt att ta till sig nya färdigheter p g a egna symtom och psykiatriska behov ----- Mötesanteckningar ( ) ----- Straff eller konsekvens Diskussion om Time-Out.

Exempel på metodstöd Föräldraträningsprogram som Komet, Cope, Incredible Years Självhjälpslitteratur: Fem gånger mer kärlek - forskning och praktiska råd för ett fungerande familjeliv och Jag törs inte med gör det ändå - om barns välmående och självkänsla. Martin Forster, Natur & Kultur, Stockholm 2009, 2013 Föräldrahjälpen - förändra familjelivet med KBT. Liv Svirsky, Albert Bonniers förlag, 2008 Webbutbildning TFKBT En bok till föräldrar med barn mellan 2 och 12 år..

Avslappning – Mål och rational
Mål för barn och förälder Att lära sig strategier för att lättare kunna hantera traumatriggers Skapa egen verktygslåda inför arbetet med traumaberättelsen Förstå skillnaden mellan avslappning och stresstolerans och veta när man skall använda vad. Rational Neurobiologiska förändringar vidmakthåller symtomen. Med sänkt stressnivå underlättas exponering.

Avslappning- Metoder Psykoedukation om fysiologiska stressreaktioner
Öka användning av redan fungerande strategier Fysisk aktivitetet Kontrollerad andning Medveten närvaro Progressiv avslappning

Web utbildning – Controlled breathing
Demo 1, Ballongandningsinstruktion, fokus på in och utandning, djupa andetag. T + 2 killar ca 10 år, ca 5 min Demo 2: terapeut ligger ner (i kostym) och demonstrerar, poängterar magrörelse, utandningsljud och utandningen- ca 2 min Demo 3: Tonårstjej som lär sin förälder magandning med T närvarande. T ger kompletterade instruktioner, skapar god stämning mellan barn och fld. Ca 3 min Demo 4: Terapeut instruerar tonårstjej magandas. ”Hur man kan få kontroll över sin kropp”. Korta och långa andetag. Fokus på andningen gör att man slutar tänka på andra saker. Handen upp och ner på magen. Ca 2 min

Webb-utbildning Kontrollerad andning
Demo 1: 8 årig pojke som får PMR av terapeut. Avslappningssaga.

Psykoedukation - Att minska Stressreaktioner
”Top-down”: Från Prefrontala cortex genom medvetna budskap. Amygdala = hjärnas brandlarm Att ”trösta amygdala” ”Bottom-up”: Från Hjärnstammen med andning, rörelse eller beröring

Öka användning av redan fungerande strategier
Att uppmuntra och förstärka de goda vanor barnet och föräldrarna redan har. Att tillsammans komma fram till enkla metoder för avslappning i vardagen. Att ta bort/hantera onödiga stressorer (lägga åt sidan under terapin?) Kultursensitivitet – religionens betydelse?

Fysisk aktivitetet Ökat psykisk och fysiskt välmående, förbättring av sömn, sinnesstämning och flera kognitiva funktioner såsom minne, inlärning och koncentration Kan innebära egentid Uppmuntra goda vanor - håll en enkel nivå

Kontrollerad andning Magandning Räkna andetag Andas i fyrkant

Medveten närvaro Här och nu – ej på traumat eller oro inför framtiden
Öka medvetenheten - Känslor, tankar och kroppsliga reaktioner i stunden Styra uppmärksamheten - ”Put your mind where you want it to be” – Tolerans för starka känslor - Surfa på vågen- följa med känslan

Uppföljning hemuppgift

Progressiv avslappning
Öka kroppsmedvetenheten – kunna känna skillnad mellan spänning och avslappning Att spänna och slappna av i kroppens alla muskler i turordning.

Exempel på metodstöd Informera om normal och traumatisk stress
Förklara koppling mellan hjärtfrekvens och in – ut andning Träna andning, ”magandning” + tänk ”lugn”, andas i fyrkant Progressiv avslappning - spänna & slappna av en muskelgrupp i taget Massage, ex massagesaga Yngre barn: Okokt och kokt spagetti Flugan på näsan, elefantungen kanske Trampar på din mage så spänn magen… bilder på djur Musik

Känslor – Mål och rational
Mål för föräldrar Öka förmågan att kunna identifiera och differentiera känslor, även relaterat till traumatriggers Öka förmågan att kunna uttrycka känslor Utveckla individuellt effektiva färdigheter för att hantera känslor Normalisera motstridiga känslor kopplade till traumat Rational Sämre förmåga att uttrycka och hantera känslor efter traumatiska händelser. Att benämna traumatiska erfarenheter och känslor är i sig ett hanterande och minskar traumareaktioner Övning: Gå som djur: Glad gris Rädd kanin Nyfiken katt Arg Noshörning Stolt tupp

Känslor - Metoder Känsloskola Validera Öva gradering av känslor – SUD
Träna förmågan att uttrycka och kommunicera känslor Träna känsloregleringsfärdigheter – trygg plats, positivt självprat, självvalidering osv. Träna sociala färdigheter (positiva ritualer, ömsesidigt delande av beröm, roligt spel)

Webbutbildning: Affect Expression & Modulation
Demo 1: Känsloidentifering och uttryck, T +tjej ca 15 år, Ibland kan trauman göra att känslor blir för starka, säg så många känslor du kan på en minut. När är du arg? Hur ser ditt ansikte ut? Hur är din kropp? När var du arg senast? 3,5 min Demo 2: Känsloprocessande, inre och yttre upplevelser och känslor, tallriksbeskrivning för att se hur olika det kan se ut, ge exempel på när det kan hända, Hur gör du med den känlsa som är innåt? T + tjej ca 16 år, ca 3 min Demo 3: Speakerröst som berättar till film. Beskriva och processa känslor genom att använda färger för olika känslor och placera dem i en ”pepparkaksfigur”. T+Flicka ca 10 år, ca 1 min

Övning känslor 1. Brainstorma och skriva ner alla känslor ni kan komma på - två min 3. Vilka känslor brukar du ha? När kan man känna dem? 4. Vilka känslor brukar du ha när du kommer att tänka på ditt trauma? 5. Vilka känslor är starkast? SUD skatta Övning med hela gruppen: Gruppen får i uppgift att på 3 minuter skriva ner på papper de känslor de kommer på,. Sedan som skrivs av ML på tavlan. Vilka känslor brukar du ha? beröm. När känner b känslorna o T kan också ge exempel (ej för privata). Vilka känslor brukar du ha när du tänker på ditt trauma? Vilka känslor är starkast? SUD skattning. (kolla så att grundkänslorna är med- Positiva= glad(glädje, välbehag), nyfikenhet/intresse = funktion fortsätta med det vi håller på med Neutral= förvåning = byta perspektiv, stanna upp Negativa= ledsen (sorg), arg, rädd, skam, äckel/avsky = ändra på något Om barnet inte nämner känslor som vi tänker att de kan ha nytta av i traumabearbetningen, ex skam och skuld, kärlek. Berätta en kort historia om ett annat barn som kan känna denna känsla o barnet får gissa vilken känsla det är. Ringa in de som är SÖ känslor av ovanstående (i boken står det att inte göra så- Amy gör så som en gradvis exponering Känslor 3 min övning med förälder + vilka känner fld igen, vilka är svåra att känna, prata om.

Känsloskola – identifiera, differentiera, uttrycka
Generell psykoedukativ känsloskola ex; - Varför har vi känslor? Känslors funktion & normalisera - Vilka känslor finns? Traumarelaterade känslor? - Var känner jag dem i kroppen, ansiktsuttryck, vilka situationer - Träna på att uttrycka i spegel – visa & berätta - Identifiera känslor hos andra - titta, lyssna & fråga - Förstå primära och sekundära känslor - Träna differentiering, skattning SUD Rationalen till att arbeta med känslor är att barnet o fld behöver veta vad de känner respektive kunna läsa av vad andra känner i vardagen. Kunna hantera/reglera känslorna. Vanligt att PTSD - barn/fld får antingen starkare känslor eller blir mer avstängda Övning med hela gruppen: Gruppen får i uppgift att på 3 minuter ange de känslor har (de kommer på) som skrivs av ML/PS på tavlan. Vilka känslor har du - 3 minuter – beröm. När känner b känslorna o du kan också ge exempel (ej för privata). (kolla så att grundkänslorna är med- Positiva= glad(glädje, välbehag), nyfikenhet/intresse = funktion fortsätta med det vi håller på med Neutral= förvåning = byta perspektiv, stanna upp Negativa= ledsen (sorg), arg, rädd, skam, äckel/avsky = ändra på något Om barnet inte nämner känslor som vi tänker att de kan ha nytta av i traumabearbetningen, ex skam och skuld, kärlek. Berätta en kort historia om ett annat barn som kan känna denna känsla o barnet får gissa vilken känsla det är. Ringa in de som är sö känslor av ovanstående (i boken står det att inte göra så- vår handledare gör så som en gradvis exponering Yngre barn el behov av konkret hjälp använd känslokort tex björnkorten 139

Lära sig om känslor Viktigt att jobba med kroppen även med ungdomar för att få igång den vicerala kommunikationen. 140 140

Känsloreglering & hantering
Öka acceptans av känslor och träna på att hantera och reglera känslor i olika situationer. Först generella & sedan kopplade till trauma Vilka av grundkänslorna finns med i avundsjuk? Rita och färglägg ex blått för ledsen och rött för arg… vilka som du tycker ingår! Sociala berättelser – samtala om primär och sekundär känsla Samtala om situationer med starka känslor i vardagen. Identifiera, skatta, normalisera, validera - ex få höga poäng på ett prov, tillsägelse av lärare, inte få vara med och leka… - berätta om när du kände dig arg, rädd, skämdes… Hemuppgift: - Läsa böcker, se film om känslor - Spela spel - Pröva strategier för känsloreglering

Specifikt för föräldern
Arbeta för att föräldern ska kunna dela samtliga känslor med T (även ex v känslor av ilska på barnet, skam för vad som hänt, frustrationen över att barnet fortfarande kan tycka om förövaren) Modellinlärning T validera förälderns känslor Arbeta för att föräldern berömmer barnet när det visar känslor hemma Arg på barnet, skäms, älskar förövaren osv Validera känslorna – inga som är rätt eller fel- svårare eller lättare att hantera Beskriva hur man kan bedöma föräldrarnas känsloförmåga. Testa av med olika övningar. Om förälder har svårt med känslouttryck så är det svårt för barnet att komma längre.

Trygg plats Riktig plats eller påhittad Rita den Övning Endast positiv
Gå till den- beskriv den- kom tillbaka till sitta här i rummet- gå tillbaka igen- du styr

Andra strategier kopplat till känsloreglering
Självvalidering och medkänsla med sig själv Skapa en ”trygghetskänsla” i nuet Utifrån föräldraperspektiv kan också känsloreglering innefatta: Prata positivt till sig själv Problemlösningsstrategier för barnet Träna barnets sociala färdigheter T hjälpa b med att prata positivt till sig själv i känslomässigt svåra stunder= Positive self-talk- Jag klarar av det här” , Det är tufft nu och det kommer bli bättre. Många bryr sig om mig och min familj. Många saker har förändrats och många är likadana. Sense of Safety- = kolla av med fld först & sen med barnet= ibland när svåra saker hänt kan det påverka hur känner om världen- vad kan du göra eller säga till dig själv då. Vi gör en lista problemlösning = beskriv problemet Kom på olika lösningar Fundera över vad varje lösning skulle leda till Välj den lösning som du tror skulle leda till det som är bäst för dig långsiktigt Pröva & utvärdera (om ej fungerade fundera ut varför &/eller välj annat alternativ Sociala färdigheter turtagning, lyssna på andra, kompromissa, vi gör som du vill och sedan som jag, Något som föräldrar som modeller bör jobba med själva. 144 144

Om alltför starka känslor – prata positivt med sig själv
- Lista vad föräldern brukar säga till sig själv som fungerar Lista nya hjälpsamma meningar ex: Jag klarar av det här! Det är tufft nu & det blir bättre Många bryr sig om mig och min familj Är föräldern eller barnet hjälpt av att ha en lapp med en mening i fickan eller inskrivet i mobilen?

Trygghetskänsla Känner barnet sig otryggt? Vilka situationer?
Lista vad göra i dessa situationer Involvera föräldern Sense of Safety- = kolla av med fld först & sen med barnet= ibland när svåra saker hänt kan det påverka hur känner om världen- vad kan du göra eller säga till dig själv då. Vi gör en lista

Problemlösning för föräldrar
Beskriv problemet (beteendetermer) Kom på olika lösningar Fundera över vad varje lösning skulle leda till framför allt på långsikt Välj den som kan bli bäst för dig långsiktigt Pröva & utvärdera (om ej fungerade fundera ut varför) Börja om ifall det inte fungerade OBS! Tänk på att om flera personer är inblandade så behöver alla först vara eniga om vad som är problemet Stoppljuset- sid 139 i Öst KBT inom BUP (självprat till varje) rött= stopp lugna ned sig identifiera o definiera problem Gult= vänta tänk – problemlös, hitta alternativ – konsekvenser för mig o andra Grönt= Kör- välj alternativ o utvärdera - T modell - Barn under 6 år gester till 147

Träna sociala färdigheter
Turtagning Lyssna på andra - prova hur det känns att bli lyssnad på och inte lyssnad på Kompromissa Vi gör som du vill och sedan som jag OBS! Tänk på att både barn och föräldrar kan behöva träna på detta Går att jobba med både för föräldrar och barn. Talking stick.

Exempel på metodstöd Spel t ex Emory och mobilspel för att öva kommunikation och ökad kunskap Rita känslouttryck på ett papper/mugg; inuti och utanpå Rita pepparkaksfigur och färglägg vilka känslor som finns var i kroppen: ”Color your life technique” Utforma en egen SUD skala Känslokort som t ex Björnkort för att illustrera - känslor i vardagen ex få höga poäng på ett prov, tillsägelse av lärare, inte få vara med och leka… - berätta om när du kände dig arg, rädd, skämdes…

Exempel på metodstöd Lekar och rollspel som Känslocharader – visa och gissa Spegelövningar träna känslouttryck och gissa Flashcard – vid starka känslor påminnelse positivt självprat, självvalidering Böcker och spelfilmer – Inside out Filmer på Utube t ex Självmedkänsla - VGR, ‪Brené Brown on Empathy, Sesame Street: Mark Ruffalo: Empathy, Eva Funck Våra känslor från savannen‬ Musik - Anders och Putte - Arg

Kognitiv coping – Mål och rational
Mål för barn och föräldrar Förstå kopplingen mellan tankar, känslor och beteenden i vardagliga situationer. Kunna identifiera automatiska ohjälpsamma tankar Utveckla fler hjälpsamma tankar Rational Irrationella/ohjälpsamma tankar och föreställningar är vanligt och kan försvåra traumaprocessandet. Större förståelse av kopplingen mellan tankar, känslor och beteende kan öka tillgången till hjälpsamma strategier.

Kognitiv coping - Metoder
Psykoedukation om tankar och kopplingen mellan tankar, känslor och beteenden i olika situationer, neutrala och traumarelaterade. SORK Lära sig identifiera och bemöta tankefällor Kognitiv triangel - träna på att utveckla alternativa hjälpsamma tankar Sokratiska frågor Tankestopp Sociala berättelser

Webbutbildningen – Cognitive Coping
Demo 1: T och tonårstjej, Ritar triangel, gör skolkompis exempel, tankar, känslor och beteende. Byter ut tanken och ser om känslor och beteende förändras. Visar på tanken betydelse. Ca 3 min Demo 2: T och 10 årig flicka. Låter flickan rita triangeln, ger skolkompis exempel, byter tanke och ser förändring. Generaliserar tankar. Ca 3 min. Bra med förslag för mindre barn: Kompis A och kompis B tänker olika reagerar olika, vem är du mest lik?

Kognitiv coping – Psykoedukation
Vi pratar med oss själva inuti våra huvuden - notera tankarna och dialogen Kognitiva triangeln och ny triangel att öva på Undersök relationen mellan tanke, känsla, beteende & konsekvens ( ex SORK) – i vardagssituationer för barnet Hjälpsamma och ohjälpsamma tankar- hur kan barnet träna på att hitta hjälpsamma tankar Träna på att dela tankar med andra Kognitiva förvrängningar i vardagen ”Tankeplakat” ”Hjärnan får oss att tänka”tankebubbla Att träna barnet att använda tankebubblor Börja med neutrala tankar Sortera i vad som händer inom och utom barnet. 155 155

Vanliga tankefällor Selektiv uppmärksamhet Förstoring/Förminskning
Etikettering Allt eller inget Katastrofiering Känslotänkande Personalisering

Kognitiva triangeln – ett sätt att beskriva parallella processer
KÄNSLA TRIGGER Vi pratar med oss själva inuti våra huvuden - notera tankarna och dialogen Undersök relationen mellan tanke, känsla, beteende & konsekvens (= SORK) – i vardagssituationer för barnet Hjälpsamma och ohjälpsamma tankar Träna på att dela tankar med andra Kognitiva förvrängningar TANKE BETEENDE 157 157

Kognitivt processande
Problematisk/ohjälpsam TANKE Balanserad/hjälpsam TANKE Lista Jag är ingen bra förälder- lista på det Vad har du gjort för ditt barn den här veckan- lista på det- en annan tanke Vi pratar med oss själva inuti våra huvuden - notera tankarna och dialogen Undersök relationen mellan tanke, känsla, beteende & konsekvens (= SORK) – i vardagssituationer för barnet Hjälpsamma och ohjälpsamma tankar Träna på att dela tankar med andra Kognitiva förvrängningar BETEENDE KÄNSLA BETEENDE KÄNSLA 158 158

”SORK” Situation, Organism, Reaktion & Konsekvens
KÄNSLA SITUATION YTTRE REAKTION KONSEKVENS ORGANISM Kort- & Långsikt FYSISK REAKTION TANKE 159 159

Rational för barn TANKE KÄNSLA HANDLING Undra vad dom skrattar åt?
NYFIKEN Får jag vara med er? 160 160

Triangel på golvet tanke-känsla-beteende
Visa triangeln och förklara de olika hörnen. Identifiera olika tankar, känslor och beteenden Lista finns på hemsidan. Be barnet ge exempel på vardagshändelser Jobba med prat och tankebubblor. Koppla ihop tankar, känslor och beteenden till en triangel. Upprepa tills barnet verkar kunna. Arbeta med neutrala, positiva och slutligen negativa tankar Förklara att barnet nu lärt sig en viktigt färdighet som vi kommer att använda i Traumaberättelsen. Göra

Övning Triangel 2x2 Du berättade för mig att du gillade att sjunga (vet vi sedan tidigare). En är T, en är barn. T gör 2 trianglar + tydliggör för barnet hur tanken ledde till känsla och handling. Kommer du ihåg senaste gången du sjöng? Hur kändes det? Hur var det i kroppen? Vad tänkte du? Tänk dig nu att någon du som lyssnar på dig plötsligt gäspar och tittar på klockan. Du tänker ”jag är dåligt”. Hur känns det? Hur blir det i kroppen? Vad gör du? Alternativ triangel: Hon måste vara jättetrött, varit vaken flera nätter och kräkts. Hitta på en ohjälpsam tanke. Hjälp sedan barnen att göra om den till en mer hjälpsam tanke

Kognitiv triangel för föräldrar också!
Gå igenom triangeln med föräldern på liknande sätt som med barnet. Förklara vad du tänker göra med barnet och skälen till varför det blir extra viktigt i TF-KBT att kunna prata om känslor, tankar och sinnesförnimmelser utifrån traumaminnen. En vanligt och bra hemuppgift till en föräldern i detta skede är att gå hem och skriva ner vilka jobbiga tankar de har, när de kommer och vad föräldern gör med dem

Kognitiv coping med förälder
Olika sätt att hjälpa föräldrar att hantera ohjälpsamma tankar: Sokratiska frågor Rollspel ”Bästa vännen” Om du skulle vara i ditt barns kläder… Om det varit din väns barn… Om din chef sagt så/gjort så mot dig… Samla fakta Ansvarspaj Beteendeexperiment Arbeta med alternativa trianglar Övning med förälder till Anna: ”Jag borde ha förstått”

Rollspel 2 och 2 med Annas förälder som känner skuld
Anna 14 år Anna har blivit utsatt för sexuella övergrepp av grannpojken Gustav, 17 år, vid 2 tillfällen, det sista var ett fullbordat samlag. Anna har alltid tyckt att Gustav är häftig och snygg, har haft svårt att säga nej till annat han velat men vid SÖ har hon kunnat vara tydlig. Anna har sagt både till sin mamma och pappa att Gustav är äcklig men inte förklarat vad hon menat Annas mamma och pappa tror på henne, Gustavs föräldrar tror på honom, han förnekar. Övning: Bestämma vilken metod man själv har tänkt använda, benämn i stora gruppen. 5 minuter rollspel var Övning: Bestämma vilken metod man själv har tänkt använda, benämn i stora gruppen. ML + PS: Säga något om gradvis distansering (gradvis få mer nyanser, minska det kognitiva förvrängn) 5 minuter rollspel Låta fld rollen berätta Låta T berätta

Webbutbildningen: Tankestopp
För de barn som har många jobbiga tankar, annars inte. I så fall tidigt i behandlingen. Demo 1: Elvaårig pojke får lära sig stoppa negativa tankar av terapeut. Ca 3,5 min. Stopp med gummiband när traumatankar stör annan aktivitet, ersätta med annan positiv tanke. OBS inte alla traumatankar. Använda dagbok Bara nämna Har någon av er jobbat med detta?

Sociala berättelser Mjukisdjur eller docka
- identifiera tankar, känslor och beteenden - vardagliga ”neutrala” situationer - känslomässigt svåra situationer - traumatriggers Titta i serietidning eller böcker Rita serier - sociala berättelser – skriv vad de tänker, känner och gör

Exempel på metodstöd Rita ett huvud med en hjärna. Skriv + färglägg vilka olika tankar som upptar barnet Tankefällor Hjärta, huvud och händer för att illustrera känslor – tankar – beteende Prat- och tankebubblor Arbetsblad med rubrikerna situation – tankar – känslor – beteende Situationskort ex ringa kompis, köpa glass Vad vet du kort? Sociala berättelser: dockteater, serier Barnböcker; Vilda säger nej, Min kropp är min, Nono och den hemliga kramen

Hemuppgift: Tänk på en väldigt jobbig händelse du själv varit med om.
Skriv ner en mening om vad du tänkte då om det som hände. Vilka var dina starkaste känslor då? Hur upplevde du det i kroppen då? Imorgon: Beskriva erfarenheter av att återkalla sin egen jobbiga upplevelse (Vi vill inte veta vad du varit med om konkret). Går det att återkalla jobbiga minnen? Hur reagerade du nu? Vad var utmaningarna att göra det? Reflektion i grupp.

Dag 3 8:30 – 14:00 Bearbetningsfas 14:00 – 16:00 Integreringsfas
Gå igenom dagens schema Hemläxa Hemsida

Hemuppgift: Tänk på en väldigt jobbig händelse.
Igår: Skriv ner en mening om vad du tänkte då om det som hände. Vilka var dina starkaste känslor då? Hur upplevde du det i kroppen då? Idag: Beskriva erfarenheter av att återkalla sin egen jobbiga upplevelse (Vi vill inte veta vad du varit med om konkret). Går det att återkalla jobbiga minnen? Hur reagerade du nu? Vad var utmaningarna att göra det? Reflektion i grupp.

Trauma, Kognitivt processande och In-Vivo exponering
Bearbetningsfasen Trauma, Kognitivt processande och In-Vivo exponering Övningar traumakomponenten Livslinjen + Kapitelindelning Sekreterare Detaljerad traumaberättelse Traumabearbetande Traumaberättelse förälder Kognitivt processande

Traumaberättelse – Mål och rational
Mål för barn och förälder Genomföra exponering för traumarelaterade minnen som barnet undviker eller som skapar ett lidande (påträngande tankar, mardrömmar, flashbacks) Identifiera ohjälpsamma eller felaktiga (skuldbelägger sig själv) tankar som behöver processas. Identifiera tankar som är relaterade till en förändrad syn på världen eller sig själv, relaterat till trauma exponering eller kontexten av traumat (ex. att man nu bor i fosterhem) Sätta exponeringen för trauma i kontext (andra bra saker, framtida hopp) Rational Bygga nya trygga ”nervkopplingar i hjärnan“ (Sårmetaforen, se läskig film om och igen, poolmetaforen, garderoben, boken). Drastiskt minska undvikande beteende, hjälpa barnet att hantera traumaminnen.

Traumaberättelse - Metoder
Nästan allt som kan engagera barnet (bok med kapitel, serie, kollage, poster, radioshow, sång, rap, dikt, video, inspelning, dockspel, eller dockhus när terapeuten skriver ner traumanarrativet). Kan referera till “20 Ways to Get Kids to Start the traumaberättelse” Belöningar och incitament (försök att jobba med föräldrar så att dessa blir naturliga och/eller familjerelaterade) Påminn om “positiv stund” på slutet. Påminn om analogier (sticka, skrapat knä osv)

Webbutbildning: Traumaberättelse
Demo 1: T+11 årig flicka som blivit utsatt för SÖ av äldre bror. T frågar om känslor under SÖ. Affekter som kommer nu när man pratar om då. Traumatriggerslista. Vad göra vid triggers, undviker men fungerar inte. Att ta upp saker gradvis med flit, skillnad mot undvikande, Exempel med att gå ner i poolen snabbt eller långsamt. Vilken typ är du? Vi gör det på ditt sätt, tar det långsamt. Ca 5 min. Demo 2: T+7 åriga Jimmy. Såg sin mor bli mördad. Berättar om sina mardrömmar. Saknar henne. Blir upprörd. Vad saknar du hos din mamma, ritar detta. Vissa minnen vill man ha kvar och vissa vill man inte ha kvar? Berättar om några bra minnen som han vill ha kvar, T uppmuntra detta. Föreslår att stoppa de jobbiga minnen, ta ett djupt andetag och ersätta dem med positiva minnen. Detta blir hemläxan. 4:30 min Demo 3: T berättar om Jim 9 år som blivit utsatt för SÖ av äldre pojke. Man gjorde en audioinspelning av hotspot och Jim fick lyssna på den som hemläxa tills SUD gick ner. Skrev ner ett brev till förövaren som inte skickades. Skulle kunna vara bra att visa för vissa föräldrar inför TF-KBT och/eller traumaberättelsen. 8:30 min

Webbutbildning: Traumaberättelse
Demo 4: T+tonårstjej om hennes våldtäkt. T ger en rational till narrativ. SUD koll då och då. SUD går ner i slutet, T ger ångestkurve-rational. Bra exempel på traumabearbetning. Ca 6 min Demo 5: T + tonårstjej (samma som ovan) + mamma. Kort intro, bra exempel på hanterat avbrott. SUD-mätning, bra exempel på när T förstärker fld positiva kommentarer. Ca 3:20 min. Demo 6: T med mamma till yngre barn (barnet deltar inte). T delar vad barn gjort i trauma/sorgebehandling (pappa dött plötsligt). Mycket upplyftande för förälder att se den stora förändringen. 2:20 min

Trauma berättelsen – Förutsättningar Barn Målsättning: Att bryta kopplingen mellan starka affekter/föreställningar och traumahändelsen Barnet har en tillitsfull relation till behandlaren Kommunikationsfärdigheter, både generellt och om trauma. Ex v barnet övar genom att berätta om en positiv händelse i detalj Finns starka ”Trauma-triggers”- ska dessa vara hanterbara (=möjliga att stå ut med under berättandet) för barnet Barnet förstår rationalen och har själv fattat beslutet att hen ska göra jobbet. Det här är en bra utgångspunkt för er bedömning av när ni tycker att det är klart att börja med traumabearbetning.

Trauma berättelsen – Förutsättningar Föräldern
Föräldern har en tillitsfull relation till behandlaren och behandlingen. Rational, rational och rational. Föräldern ska ha en klar förståelse av varför deras barn behöver beskriva traumat så i detalj. En beredskap att barnet kan börja må lite sämre – hjälpas åt att hantera det ev ökade undvikandet. - ”Puckel-diagram” Förälder ska ha en klar förståelse av varför de själva behöver höra traumat många gånger (avsensibilisering och träna bemötande)

Trauma berättelsen Förutsättningar Föräldern
Förmedla: Föräldern ska vara den person som barnet ska kunna berätta om sina svårigheter och jobbiga känslor för. Att som förälder kunna vara stöttande och uppmuntrande kommer att kunna uppmuntra barnet att berätta om fler problem i framtiden. Att kunna dela hela (eller delar) av barnets traumaberättelse är ett sätt att stärka barn-föräldrarelationen (dock bedöms under TN om föräldern klarar av att dela hela berättelsen med barnet)

Traumaberättelse: Fördelning tid och fokus
Ca min Förälderns behandling (Psykoedukation) Föräldrafärdighetsträning Exponering/processande (Förbered gemensamma samtal) Ca min Barnets behandling (Psykoedukation) (Färdighetsträning) GradvisExponering/ processande (Förbered gemensamma samtal) Ca min Gemensamma Samtal Exempelvis: Positiva ritualer, ömsesidigt Delande av beröm, roligt spel = Dela avspänning + glädje Gemensamt sid 277 nya boken. 181 181

Behandlingseffekt av komponenten -traumaberättelse
De flesta barn reagerar med en snabb och positivt minskning på traumasymtom. De flesta barn rapporterar vid behandlingsavslut att det var traumabearbetningen som var den viktigaste komponenten. Några barn kan uppleva att de övergående får mer av vissa traumarelaterade symtom (ex mardrömmar, irritation)

Traumaberättelse Det finns många sätt att kommunicera traumat Skriva
Göra radioprogram Rita/visa olika scener Dikter ”Låda” Det viktiga är att använda barnets Intressen och styrkor för att underlätta och stärka berättandet! Låda med lappar av olika färger. OK, mellan och svår. Barnet väljer nivå.

Traumaberättelse steg för steg
Rational/psykoedukation Göra en traumalivslinje (ofta bra) Kapitelindelning Kapitlet om mig själv Barn väljer kapitel att arbeta med Barn berätta spontant utifrån första kapitlet Terapeut läser upp Terapeut läser mening för mening och frågar om eventuell tankar, känslor, beteenden, kroppen, sinnesupplevelser, ev. sk. luckor

Rollspel 1: att starta upp traumalivslinje
Jobba två och två i fem min En är terapeut och en är Madeleine Gör en traumalivslinje för Madeleine 12 år Sätt SUD på de minnen som får en plats på traumalivslinjen Reflektera fem minuter i handledningsgrupp Ett sätt att börja är ”vad är ditt första minne” Hur många har jobbat med livslinje tidigare? Gradvis Exponering: För vissa barn kan detta vara ”för mycket”. Steg för steg, göra 5 roliga minnen, ett jobbigt, jobba 10 min sedan göra rolig sak i 5 min el liknande En är T, en är Madelaine 12 år. Du föddes Nu ska vi göra en livslinje där dina viktiga minnen finns med. Vad är ditt första minne?

När barn reagerar med Freeze under traumaberättelse
Princip: Ju mer freeze desto mer rörelse. Ju mer exaltering destom mer avspänning Övning:

Kapitel exempel i Stinas traumaberättelsebok
Om mig själv (familj, skola, roligt mm) Varför skriver jag traumaboken När jag berättade för pappa/kuratorn På Barnahus (polisen, undersökningen, soc, BUP) Hur känner jag mostern (=relation med förövare) När moster tog mig på snippan första gången När moster tog mig på snippan värsta gången När lillebror fick cancer/ När Adam och Jakob slog mig i skolan Nu (= framsteg, vad jag lärt mig i behandlingen) Framtiden, vad vill jag göra nu, när jag mår bättre Tips till föräldrar, andra barn, polisen, behandlare m fl Skriva mer om hur man kan introducera detta

Kapitel exempel Andrejs traumaberättelsebok
Om mig själv (familj, skola, roligt mm) Varför skriver jag traumaboken Andrejs pappa Flytt, saknar mormor/bästa kompis Värsta gången Sture slog mig (med mattpiskan) När Sture fick mig att suga på hans snopp När jag trodde att mamma skulle dö Nu (= framsteg, vad jag lärt mig i behandlingen) Framtiden, vad vill jag göra nu, när jag mår bättre Tips till föräldrar, andra barn, polisen, behandlare m fl Rollspel

Att vara ”sekreterare” och inte terapeut
Första steget i själva traumaberättelsen är att barnet ska få berätta det den vill berätta om traumat – lagom grad av exponering. Det kräver att man behöver lära barnet (och terapeuten) en konstruktiv metod att göra det på: Skapa ett samspelsmönster. Använda kapitlet ”om mig själv” som en möjlighet till samspelsträning. Viktigt att behandlaren inte är behandlare i fasen av att skriva ner! Tänka gradvis exponering - använda SUD:s för att hitta lagom tempo Rollspel att skriva ner kapitlet om mig själv ML + PS Börja med rollspela hur man gör Allt under en session för att minska oro. Rollspel 1 traumaintro: Du och jag har träffats 4 ggr. Du har lärt dig väldigt mycket under den tiden och du har haft en mamma och pappa som har hjälpt dig med hemläxorna. Du har lärt dig att andas när du märker att du har svårt att lugna ner dig. Du har lärt dig om känslor och du har blivit mycket modigare att våga göra saker som kan vara lite jobbiga och du har lärt dig mycket om hur barn och ungdomar brukar reagera när man är med om sexuella övergrepp. Hur är det med de skrämmande bilderna som du har haft sedan övergreppen. Vi har pratat om varför man ska prata om de här jobbiga minnena istället för att undvika dom. Kommer du ihåg liknelsen med såret som inte var rengjort. Vi har ju redan börjat genom att prata lite mer om känsliga saker varje gång du kommit. På en skala från 0 – 10 hur mycket stör de dig idag? 6, jättebra. De har blivit lite mindre än för 2 veckor sedan då var det en 9. Jag tycker att du har lärt dig så mycket att det är dags att börja få ordning på själva det jobbiga som hänt dig. Hur känns det ? Jobbigt. De flesta barn berättar i slutet av sina behandlingar att det som de tyckte hjälpte dem mest var att berätta om det det jobbiga de varit med om. Att det faktiskt går att göra så att det inte blir jobbigt när bilderna kommer. Vi kommer att jobba i din takt. ML säger (lite kortare): Du har ju berättat för mig om många olika traumatiska händelser. Du har berättat att din moster har utsatt dig för olika sexuella övergrepp och din lillebror har haft cancer samt att du blivit mobbad . Jag förstår att alla de här händelserna har varit mer eller mindre jättejobbiga och att de påverkat och påverkar dig ännu. Vi kommer inte att hinna jobba med alla de här olika händelserna i detalj. Det som är bra är att det har visat sig att det inte behövs. Det vi behöver göra är att leta upp de händelser som påverkar dig mest nu. För att göra det här så ska vi göra en livslinje. Vi kommer att kort skriva ner de svåra händelser du varit med om så vi vet vad som är speciellt med dem. Därefter ska vi försöka hjälpas åt att klura ut vilka som är jobbigast för dig nu. (En del barn kan behöva ha med även positiva händelser för att klara av att göra det här). ML ritar på tavlan De flesta barn skriver en berättelse om vad de varit med om. Några gör en sång eller jobbar med bilder men jag vet att du gillar att skriva, vill bli författare, så jag tänkt föreslå att vi testar och ser hur det går att skriva. Idag hade jag tänkt att vi skulle börja med att skriva en kapitelindelning. Har du några förslag på kapitel? Ett kapitel kan handla om dig själv, vad du gillar, vem du bor med Ett kapitel kan handla om hur du har lärt känna den här personen som gjort dig illa genom att pilla dig i snippan. Ett kapitel kan handla om när Karin tog dig på snippan Ett annat kapitel kan handla om när din syster Ett kapitel brukar handla om vad man lärt sig i behandlingen, på vilket sätt man är annorlunda nu mot när det hände.

Rollspel 2 Att vara ”sekreterare” (och inte ”terapeut”)
Allt är redan förberett/genomgått tidigare i samtalet (rational, beslut om att skriva ner mm) och ni ska starta med att ”Anna” ska berätta kapitlet om sig själv. T bestämmer ”Annas” agerande (lätt-svår) ”Terapeuten” tränar på: Skapa ett samspelsmönster Skriva och säga vad du skriver samtidigt Kolla in Annas stressnivå genom att bl a fråga om SUD Stanna upp och läs efter ett stycke Läsa hela kapitlet

Ex på traumaberättelse: Stina 11 år (påhittad)
Min moster kom in i mitt rum för att säga god natt. Hon drog ned täcket och tog på mig där uppe och där nere. Jag kände mig rädd. Jag låtsades att jag sov. När hon tagit klart, gick hon. Nästa morgon gick jag upp ur sängen och min moster var i köket. Hon sa ”God morgon, hur mår du?” och jag sa, ”bra”. Jag sprang till skolan! Michael ger exempel på en psykoedukation om varför man behöver berätta detaljerat om olika saker. Minneslagring och hjärnan som överkopplat. 191 191

Rollspel 3 Detaljerad traumaberättelse
2 x 2 Ta Stinas 1:a berättelse som utgångspunkt och sedan får terapeuten gå igenom mening för mening. Skapa en detaljerad berättelse. Träna på: Skapa ett samspelsmönster Skriva och säga vad du skriver samtidigt Kolla in Stinas stressnivå då och då genom frågor om SUDs Stanna upp och läs efter ett stycke Läsa hela kapitlet (Låta Stina rita/måla hotspot!)

Ex på bok: Stina 11 år Min moster kom in i mitt rum för att säga god natt. Jag kände mig glad. Hon kramade mig som hon brukar men sedan drog hon ned täcket och tog på mig där uppe och där nere, på brösten och snippan. Jag kände mig rädd och smutsig och äcklig. Jag tänkte ”varför gör hon så där, hon är ju min favorit. Det måste vara mitt fel”. Jag låtsades att jag sov men egentligen ville jag gråta för jag var livrädd. När hon hade tagit klart på min snippa, gick hon. Jag låg kvar i sängen stel som en pinne och grät. Jag vågade inte somna. Jag var rädd att hon skulle komma in igen. Nästa morgon gick jag upp ur sängen och min moster var i köket. Hon sa ”God morgon, hur mår du?” och jag tänkte ”hon är som vanligt, som om inget har hänt men hela mitt liv är förstört sedan hon tog mig på snippan. Jag sa, ”bra”. Inuti kände jag mig rädd och snurrig, jag visste inte vad jag skulle säga eller göra. Jag sprang till skolan! Läsa den flera ggr och kanske gradera 0-10 för före och efter genomläsningen. Målet är att barnet ska kunna läsa själv. 193 193

Traumaprocessande Delvist inbyggt i den berättande metoden. Det sker ett berättande många gånger i och med att behandlaren läser upp efter varje mening och barnet berättar. Samt uppläsning efter varje stycke. Diskutera traumaprocessande fem minuter i handledningsgrupp. Hur kan man avbetinga utan att trötta ut ett barn?

Tips inför traumaberättelse 1
Bra att introducera traumaberättandet med att läsa en bok som handlar om något liknande som barnen varit med om (sid 122). Hjälp barnet att återskapa scenen genom att beskriva rummet, klädsel, årstider mm (om de har svårt att komma igång, svårt med inlevelse) Undvik att fråga ”kommer du ihåg”, istället; ”berätta mer om”, ”hur kändes det i kroppen”? ”rita en teckning” Hjälp barnet att få en lagom takt på berättandet genom att läsa upp i anpassad takt. Fråga om SUDs ofta

Tips inför traumaberättelse 2
Ha tålamod, det är ofta bra med pauser och tystnad samtidigt som det inte får skapa onödigt mycket ångest/dissociation. Läs igenom varje stycke Avsluta inte med exponering utan kolla av/hjälp barnet att gå ner i varv. Prata om hur det kan vara ”på kvällen” Var medveten om dina egna reaktioner – exponera dig själv

Traumaberättelse tips 3. När barn är ångestfyllda och delvis undvikande
Berätta bara en detalj om traumat varje gång Kom överens om en viss tid som man ska jobb med berättelsen (ex 5 min, 6 min, 7 min) Planera in en rolig aktivitet efter TN Uppmuntra och uppmuntra till ”själv-peppning” Skoja (skratt sänker ångest/stress) Ge mer rational Använda nya färdigheter för att övervinna undvikande

Traumaberättelse - tips 4 När barn är ångestfyllda och delvis undvikande
Var empatiskt, förstå hur jobbigt det är och uppmuntra för du vet också hur bra man mår efteråt Beröm Om många trauman under tid – teman istället Stötta genom att påminna om ex v hur det går till när man lär sig cykla

Traumaberättelse tips 5 - Validera!
Det är bra att dela känslor Det är OK att gråta Ibland kan man känna sig skakig när man berättar om jobbiga saker, det är OK Varje gång vi pratar om dina trauman kommer det att gå lite lättare. Att verkligen minnas sina värsta minnen är ett hårt jobb och du klarar det. Ju mer du delar dina känslor desto bättre kommer du att känna dig resten av livet. Det är minnen som hände för länge sedan, här och nu är du trygg.

Traumaberättelse tips 6
Traumafantasier (när man inte minns eller själv varit med) om vad som hänt behöver också bearbetas. På samma sätt som ”hämnd” och ”räddare” fantasier. ”Happy Ending Story”. Vid traumatisk sorg eller vid försummelse + komplex trauma, extra viktigt att skapa ett alternativt konstruktivt slut där framtiden innehåller ett hopp.

Att dela det ”allra värsta minnet”
En del barn har varit med om många olika trauman. Några har erfarenheter som de tidigare bestämt sig för att det är alltför hemskt att dela med någon annan. Om traumaberättandet och traumaprocessandet hittills varit konstruktivt finns det en öppning att även dela och bearbeta detta ”värsta minnet”. ”Sara, du har gjort ett fantastiskt jobb med att dela väldigt svåra minnen med mig och du har själv sett att du börjat må bättre. Innan vi går vidare med nästa steg skulle jag vilja höra med dig om något som jag lärt mig av andra barn och ungdomar som gått i behandling. De har lärt mig att fråga om det finns ett minne till, ett minne som du tidigare bestämt dig för att aldrig berätta för någon för att det var så fruktansvärt, eller så enormt skamligt eller liknande. Om du har det, som många andra barn/ungdomar har haft, så finns det nu en möjlighet att läka även från det värsta genom att utmana sitt gamla ”inte-berätta” beslut”.

Traumaberättelsen – Att starta med föräldern 1
”Berätta om dina egna erfarenheter när du fick veta om ditt barns trauma?”. Sätt av ordentligt med tid till föräldern (ca 30 min) Var någonstans var du när du fick reda på vad ditt barn varit med om? Vem berättade för dig? På vilket sätt reagerade du först? Hur tror du att barnet uppfattade ditt sätt att reagera på? Hur har det varit för dig efter den första chocken? Har du idag en någorlunda klar bild av vad som hänt? Har du hört alla detaljer? Har du och ditt barn pratat om det traumatiska? Flera gånger? Om det varit stressande för föräldern (ex gråtit) under sessionen, avsätt tid till ”normalisering” för att inte stressa barnet. + Normalisera inför barnet.

Traumaberättelsen – Att starta med föräldern 2
Att tydliggöra för föräldern att det barnet ska göra, liknande det som föräldern just gjorde. Att traumaberättelsen utgår från barnets minnen och föreställningar. Ev. barnets minnen kontra vad föräldern vet om vad som hänt. Vårt jobb är att uppmuntra barnet att stå ut och våga acceptera de extremt jobbiga känslor som har blivit ihopkopplade med traumat. Hur tänker föräldern att vi ska hjälpa barnet så optimalt som möjligt? Beröm, hur? Stöttning, hur? Om två Föräldrar – bedöm om man behöver jobba separat Vad tror föräldern kan bli svårt för barnet vad gäller delandet av traumaberättelsen med föräldern? (Rädsla för att föräldern ska bli ledsen, arg, ge skuld, inte tro på?)

Rollspel 4 traumaberättelse föräldrar
2 x 2 Att träna på att läsa upp första traumaberättelsen för föräldern. T bestämmer hur ”lätt eller svår” föräldrarollen ska ageras. Tips för T att tänka på före och under uppläsningen: Undersöka eventuella kvarvarande kognitiva förvrängningar hos föräldern Undersöka fld:s oro innan, ”tänk om” De kan stanna upp i berättelsen, de styr! Viktigt att känna det som man känner, även om man gråter eller blir arg. Att exponera sig på liknande sätt som deras barn kommer att göra. SUD frågor då och då under berättelsen Reflektera tillsammans efteråt Föräldern hört T läsa berättelsen Föräldern getts möjlighet att reagera Föräldern känslomässigt klarar att höra Föräldern övat på att ge respons på ett stöttande sätt

Metodstöd ”When dinosaurs die”,
”12 tekniker i kognitiv beteendeterapi” Psychtools (för material till exponeringshierarki) Abrahamowitz ”Exposure Therapy for Anxiety” – många bra praktiska hjälpmedel i boken

Kognitivt processande – Mål och rational
Mål för barn och förälder Identifiera ohjälpsamma tankar; hjälpa barnet/föräldern att se och utvärdera sätt som traumaexponering kan ha förändrat synen på sig själv, världen, familjen och framtiden. Utveckla mer hjälpsamma eller korrekta sätt att tänka kring ens traumatiska upplevelse, sig själv, världen, familjen och framtiden och arbeta på att konstant byta ut gamla tankar med nya. VIKTIGAST I TF-KBT: se till att barnet inte definierar sig själv genom traumat eller ser sig själv/framtiden som skadad eller hopplös. Rational: Maladaptiva kognitioner kan vara en konsekvens av trauma eller kan ha funnits innan traumat. Föreställningarna begränsar ens liv. Att arbeta med maladaptiva kognitioner har visat sig vara en viktig faktor för behandlingsframgång.

Kognitivt processande - Metoder
Identifiera och förändra problematiska tankar genom behandlingen och från traumanarrativet. Använda “Sokratiska frågeställningar” och tankeklassifikationer (korrekta vs felaktiga; hjälpsamma och ohjälpsamma; ånger vs ansvar.) Bästa Vännen – rollspel, Klinten är terapeuten, Ansvarspaj, Undersöka bevisen, Logisk frågeställning.

Webbutbildning: Kognitivt processande
Demo 1: T+ Lucy, 12 år, som upplevde sig ansvarig för att en hund bet henne och därefter blev avlivad. Ansvarspaj+Sokratiskt frågande. Skriver ner alla inblandade/ansvariga. Ansvarsuppdelning paj. Sokratiskt frågande. Ny ansvarspaj. Ca 10 min Demo 2: T + tonårstjej (samma som tidigare). Skuldproblematik. Sokratiskt frågande, T använder sig själv och pat kompisar som exempel på mindre bra beslut som inte ledde till katastrof. Vad var skillnaden? Ca 3 min Demo 3: T (=Esther D) med mamma till 9 årig flicka . T tar upp och pratar om moderns svårigheter. Konkreta tankar: Min flicka förlorat sin oskuld, jag är en dålig förälder, jag borde ha kunnat skyddat henne, vad är det för fel med mig? Vilka tankar stämmer och vilka stämmer inte, går igenom, Dålig-bra förälder frågeställningar. T ger hemläxor? 7 min

Kognitivt processande
”Bron” Kognitivt processande Ohjälpsamma tankar Hjälpsamma tankar

Varför kognitivt processande?
Djupare förståelse för konsekvenserna av trauma Identifiera felaktiga och ohjälpsamma tankar Motverkar att man identifierar sig som offer För att möjliggöra hjälpsamma tankar om traumat, sig själv, familjen och omvärlden Flytta fokus för ens ”sökandesystem” vilket förändrar beteendet från undvikande till utvecklande. Litar inte på omvärlden o sin egen förmåga

Vilka tankar behöver processas i TF-KBT?
Använd gärna ”Processing dysfunctional thoughts” (sid i boken Child sexual abuse) som ett sätt att kartlägga kognitiva förvrängningar under tiden traumaberättelserna växer fram. Vänta med själva det kognitiva processandet tills alla traumakapitel är detaljerat beskrivna och habituerade. Många ohjälpsamma tankar rättas till ”av sig själv” under traumaberättelsen . Undersök vilka tankar som barnet faktiskt behöver arbeta med NU– dvs de som fortfarande innebär ett känslomässigt lidande.

Kognitivt processande steg för steg med barnet
Behandlaren läser igenom barnets traumaberättelserna själv inför nästa besök Behandlaren noterar vilka ohjälpsamma tankar/kognitiva förvrängningar det finns i traumaberättelserna Behandlaren funderar ut olika sätt som barnet kan börja kognitivt processa dessa och vad alternativa realistiska mål skulle kunna vara

Kognitivt processande steg för steg med barnet
Barnet uppvisar tydliga tecken på habituering av alla sina traumaminnen = traumaberättelsen är inte ångestväckande (eller inte så mycket ångestväckande) Behandlaren går tillsammans med barnet igenom trauma- berättelsen mening för mening och letar efter ohjälpsamma tankar/tankar som stör/bråkar/ger barnet ett lidandet i nutid. Behandlaren berömmer barnet för de kognitiva förvrängningar som ändrats under vägen (ev till kapitlet vad jag lärt mig i behandling) Väljer ut de kognitioner som stör/bråkar/ger barnet ett lidande Behandlaren ställer sokratiska frågor och/eller ger en instruktion undersöka/arbeta med tanken genom olika tekniker

Kognitivt processande - Ett långsiktigt arbete
Olika sätt att hantera ohjälpsamma tankar: Sokratiska frågor Rollspel Bästa vännen Pratshow Samla fakta som skrivs upp i listform Ansvarspaj Beteendeexperiment - skära lök, kolla vad andra tänker, testa reaktioner hos andra Samla bevis för och bevis mot en speciell tanke och se om det går att hitta en alternativ tanke. Bra konkreta exempel på kognitiva tekniker, boken Treating trauma and Traumatic Grief sid Fråga någon med auktoritet inom området om fakta- ledare (kolla av att personen är okej först) Dela ut kompendiet

Sokratiska frågor - exempel
Vilka bevis/fakta har du för det du säger nu? Vilka bevis/fakta talar emot det du säger nu? Tror du alla skulle se det som bevis? Finns det något annat sätt att /hur skulle någon annan, se på det här? På vilket sätt påverkas du av den här tanken (när du tror på den)? Vilka känslor, kroppssensationer? Hur kan vi förstå att du tänker/tror så här? Hur mycket använder ni er av detta? Om någon använder sig av det. Fördelar? ML = De som är mentala och lite ”rätt och fel” msk. PS = Att lyfta överemotionella till en mer logisk nivå.

Att tänka på vid kognitivt processande
Låt barnet göra processandet Nyfikenhet primärt, styrande sekundärt! Tonfall Kroppsspråk Använd penna och papper/whiteboard tillsammans med barnet Kognitivt processande är envetet arbete

Demo Kognitivt processande med förälder
Ester Deblinger ca 7 minuter Demo 3. Reflektera kring vad som hände i smågrupp. Vad gjorde terapeuten bra? Vad kunde göras annorlunda eller bättre?

Rollspel 5: Kognitivt processande och att jobba med sin egen terapeut- målsättning
Dela upp i 4 personers grupp (=> 1 el 2 observatörer, 1 T + en ungdom) Titta igenom Annas berättelse. Hitta hennes 2 hintande förvrängningar. Utgå från att ni har exponerat så mycket att SUD är 1-2 men att föreställningarna fortfarande ”styr”. Fundera tillsammans på vilka andra föreställningar som är minst lika sanna men mer konstruktiva. Använd dem som dina samtalsmålsättningar (ca 10 min). Rollspela och med hjälp av kognitivt processande => se om du kan närma dig din/er terapeutiska målsättning. (Ett rollspel på ca 10 min) Därefter gruppdiskussion (10 min) Utmaning för de som tycker detta är lätt: Pröva en metod för kognitivt processande du inte använt tidigare. Arbetsblad och dela in i grupper Dela ut kompendiet kognitivt processande Observatörernas roll blir att titta på utmaningar och dilemman samt vad som var verksamt? Öka den kognitiva flexibilitet och den terapeutiska intentionen. Konsekvensen av tankar

Anna 9 år: Pappas operation
När jag var ca 7 år så skulle pappa operera magen. Pappa hade sagt att det var ett enkelt ingrepp och att han snart skulle vara hemma igen. Jag fick reda på att det efter operationen hade uppstått problem. Nått i hans mage hade gått sönder. Jag blev jätteledsen och trodde att pappa var död eller skulle dö. Det gick ett tag, kanske några dagar, vet inte så noga. När jag väl fick åka till pappa, jag tror att det var farmor och jag, fick jag först ta på mig sjukhuströja istället för en sjukhusrock som inte fanns i barnstorlek. Det tyckte jag var jättekul. Det var innan jag fattade hur dålig han var. När jag träffade honom så såg jag att han hade en slang mot halsen. Han lät så hemsk och hes och han sa att det var för slangen. Det var först då jag fattade att han hade en slang in i halsen. Jag får ont i huvudet av den bilden. Det enda jag vet är att jag inte fick träffa honom så ofta med mamma. Farfar och jag åkte dit oftare. Så det kändes som att mamma tog honom ifrån mig eftersom hon inte åkte dit med mig mer ofta.

Metodstöd Vad-vet-du-kort Arbetsmaterial ”kognitivt processande”
Chris Kearny (2008) Helping school refusing shildren and their parents. Oxford press Brädspelet: Smarta tankar om starka känslor. Förlag Gotia. För ”låg- till mellanstadiebarn”

Förlängd lunch – Uppstartsövning In Vivo
Övning 2 och 2: Exponera för ”en man”: (Din patient har en traumatrigger: Regerar på att vara nära en vuxen man) Exponera två steg på exponeringshierakin Var uppmärksamma på säkerhetsbeteenden hos patienten Identifiera innan vad patienten tror kommer hända

TF-KBT flödesschema Akut/Bedömn ca 3 samtal Bearbetning Stabilisering

In-vivo exponering– Mål och rational
Mål för barn och förälder Separera ofarliga traumapåminnelser eller triggers från rädsla (inlärd rädslo/ångest respons) (e.g. mörkerrädsla) Minska undvikande som stör daglig funktion Rational ”Bygga nya trygga ”nervkopplingar i hjärnan” och habituering.

In-vivo exponering - Metoder
Skapa en rädslolista (ångesthierarki) vilken innehåller triggers och detaljer kopplade till trigger. Träning på sessionen kombinerat med träning hemma Behövs användning av vårdnadshavare och supportpersonal i barnets miljö. Skapa incitament och belöningar (på sessionen; hemma; föräldraförmågor som beröm och belöning) Kan innebära att man använder sig av copingskills som man lärt sig i tidigare sessioner.

In Vivo – exponering När barnet blir rädd/får ångest för ofarliga situationer (undviker & generaliserar) som exempelvis; Sova i sin egen säng Gå till skolan Höra ordet ”knulla” Gynekologisk undersökning Gå till sjukhuset Viktigt att undersöka att det verkligen är en ofarlig situation Misshandlade barn som reagerar på kroppsrörelse, svår grupp. Undvikande är kraftigt självförstärkande. Ju mer du undviker desto mer tror du på att undvikande är det enda sättet att hantera rädsla! Ibland behöver man arbeta med In-Vivo exponering innan traumanarrativet Exponera ute i verkligheten (jämförelse med imaginär exponering som är det vi gör vid traumaberättelse utifrån minnen) tänk & arbeta utifrån gradvis även här Trauma triggers som inte är farliga Påverkar b vardagen på ett negativt sätt Tror du inte att du kan göra det gör inte in vivo exponering- bättre att inte göra det alls än att påbörja med b och sluta mitt i. sid Att du har fld med på detta också. Ex om b blir slagen när det kommer till sin mamma varannan helg så skall man inte exponera för detta. Fld o tonåringar kan se olika på om det är en farlig sit eller inte. 226

In-vivo forts Förklara teorin bakom
Förstå att man måste fullfölja om man börjar. Terapeutens största misstag är att inte fullfölja om påbörjat. Förklara ångestkurvan (ny och gammal). Involvera alla viktiga personer och bedöm att det är rimligt att alla kan delta Göra en hierarki med små steg i taget, välj praktiskt genomförbara saker Den här jag ju kollat så det kan vi ju bara koppla tillbaka till!

Reflektion i gruppen Tänkbara In-Vivo exponeringar för just min patient? Fundera själv. Dela i gruppen.

Vad är tillräckligt mycket exponering och processande?
1: Vid exponering: Lågt på SUDS och även på ”Hotspots” 2: Kognitivt processande: a) Har barnet fortfarande ohjälpsamma tankar? Använd t ex rollspel för att bedöma internalisering av hälsosamma tankar. b) Har barnet fortfarande kognitiva förvrängningar? 3: Följ upp från annan information både från barnet och från omsorgspersoner/skola a) Hur fungerar barnet i vardagen? b) Symtom? Tänk på att: Inte uppmuntra ältande eller fokuserande på det förgångna (=Flyttande av fokus från undvikande till upptäckande) Diskutera detta med lågt på SUDS. Realistiska mål. Toni Mannario. Finns det något man inte fått tag på i sin berättelse? En tvåa så slipper jag!! Vikten av att titta på funktion i vardagen och samarbete med föräldrar. Kognitivt processande kan man behöva komma tillbaka till många gånger, ge hemuppgifter mm. Dessa brukar försvinna steg för steg.

Metodstöd ”12 tekniker i kognitiv beteendeterapi”
Psychtools (för material till exponeringshierarki) Abrahamovicz, Exposure therapy for anxiety disorders

Integreringsfasen gemensamma samtal ökad trygghet vidmakthållandeplanering utvärdering

Gemensamma samtal– Mål och rational
Skapa en öppen och tillåtande samtalsklimat mellan barn och förälder Föräldern visar barnet att hen både tål att höra och dessutom känner stolthet över barnets mod att dela med sig Barn och förälder tränas i att prata om svåra saker med varandra för att även kunna göra det efter terapins avslut Barnet får erfarenhet att få beröm, stöttning, engagemang från tillitsfulla vuxen Föräldern tränas i att ta del av barnets perspektiv Rational: Det är viktigt att det inte finns kvar hemligheter som kan störa relationen Inte sällan tror barn att föräldern kommer tycka illa om det eller inte kommer orka lyssna om det berättar om de svåra händelserna. Därför är det viktigt att barnet får erfarenhet av att det inte är så.

Gemensamma samtal - Metoder
Gradvis exponering Repetera färdigheterna från PRAC föräldrafärdigheter: selektiv uppmärksamhet, aktivt lyssnande psykoedukation känsloreglering Rollspel, lekar Föräldern; skriva brev till barnet

Att tänka på inför de gemensamma samtalen
Den gradvisa exponeringen fortsätter under delandet av traumanarrativet Det kan vara hjälpsamt att repetera färdigheterna som tillägnades under PRAC Även föräldern ska desensibiliserats innan delandet genom att upprepat exponeras för traumanarrativet Terapeuten ska hjälpa föräldern att hitta copingstrategier som ska användas under delandet av traumanarrativet samt att vid behov under det gemensamma samtalet stötta användande t av dem (Bild: Le Petit Journal, Sörenson)

Inför Gemensamt Traumasamtal
Avbe-tingning Förbereda inför att läsa upp Barnet Att formulera frågor Att diskutera den andres frågor ”Gott” Familje-klimat Gemensamt Traumasamtal Att diskutera den andres frågor Att formulera frågor Avbe-tingning Förbereda inför att lyssna och ge beröm Förälder

Gemensamma samtal – Traumaberättelsen och efter
Gå igenom berättelsen en sista gång Barnet Gott familje-klimat Barnet läsa upp berättelsen Föräldern svarar på frågor Föräldrars ev frågor Fld lyssnar och ger beröm T utvärdera hur det varit Gå igenom berättelsen en sista gång Förälder Om + = Uppmuntra fortsatt jobb hemma Om - = Boka ytterligare gemensamma samtal

Gemensamt traumasamtal
Det vanliga är att kunna dela traumaberättelsen med omsorgspersonen Om barn inte vill dela vissa delar av berättelsen med omsorgspersonen, undersök om det är självkritik, skam, skuld, ohjälpsamma tankar som orsakar att man inte vill dela; i så fall jobba med dessa kognitiva förvrängningar Som behandlare är det viktigt att vara kreativ när det gäller att stötta barnet att hitta någon att dela med om det inte går med omsorgspersonen Om man ska dela traumaberättelsen med en annan vuxen: Det kan vara mor- eller farförälder, vuxet syskon, stabil kontaktperson, god man osv. Ta tid, jobba igenom hela processen med den personen (minst 2-3 X 45 min). Från att få höra den första berättelsen, jobba med egna reaktioner till att få tips på hur man ska visa uppmuntran under uppläsningen.

Exempel på metodstöd Vad-vet-du-kort
Känslosmileys med kylskåpsmagneter

Ökad trygghet– Mål och rational
Mål för barn och förälder Skapa eller återskapa trygghet/säkerhet för barnet och familjen genom att Upprätta plan för att hjälpa barnet (och föräldern) att känna sig säkrare Upprätta plan för händelse av tankar om självskada, suicidplaner osv. Ge barnet verktyg att upprätthålla sin säkerhet (och föräldern) efter terapins avslut och i framtiden Rational Traumatisering minskar känslan av trygghet Genom gradvis exponering. i realistiska situationer, ökar barnets och förälderns förmåga att sätta gränser och kommunicera sina svårigheter.

Metod Åldersanpassad information om sexualitet Rollspel

Repetera/ hitta strategier för ökad trygghet
Kommunikationsfärdigheter, Ex jag-budskap om känslor och kroppssensationer Trygg beröring: ”min kropp är min”, ”statyn” Avslappning: genom massage (själv eller av föräldern) Affektreglering: räkna till 10, be att få gå undan en stund Ökad trygghet och riskmedvetenhet: min trygga cirkel, problemlösning för att hantera konflikter och undvika våld , hitta funktionella tankar, ex genom SORK Gränssättning och kroppsintegritet: ”ok & inte ok kroppskontakt”, ”närhet/avstånd-övning”, självförsvarstekniker, Öva kroppshållning, tillgång till ”kraft”, springa vid fara Bra och dåliga hemligheter: träna på att differentiera och kommunicera hemligheter Säkerhetsplanering: träna på att be om hjälp, ”NEJ– GÅ DÄRIFRÅN- BERÄTTA” Kort Demo på varje färdighet. Viktigt att samverka med föräldrar Gå igenom säkerhetsplanen med föräldern så att den är realistisk. Alla personer som är involverade i säkerhetsplanen ska vara informerade om detta. Ha en lapp i plånboken eller skriv in den i mobiltelefonen B går emot T och vice versa Ts kroppshållning- Publiken ge tips precis som barnet skulle ge mig. B träna också Handen på axeln- B lägger sin hand på Ts axel och vice versa Spela full- gå emot och ta på- öka det hela och ta in en främmande person för B att träna på. 243 243

Vad som är bekvämt eller känns säkert för barnet kanske inte är effektivt på lång sikt
Identifiera barnets “comfort zone” – trygghets zone Expandera barnets “comfort zone”- gradvis exponering En del barn befinner sig i risk- eller farlighetszonen nästan hela tiden! Känsloreglering, In- vivo exponering och personlig säkerhet

Individuella färdighetsområden och kunskap för ökad trygghet
Ökad medvetenhet Yttre; säkra/osäkra människor, platser, situationer Inre; tankar, känslor, fysiska reaktioner, värderingar Att kommunicera med andra Sätta adekvata verbala och kroppsliga gränser Att berätta vad som hänt (kroppsdelar, känslor) Att fråga om hjälp på ett konstruktivt sätt Problemlösningsfärdigheter även under stress Alternativa strategier, Övergreppskunskap. Ålders och utvecklingsadekvat info Sexualitet kontra sexuella övergrepp Kunskap om psykiskt och fysiskt våld Läs upp de olika delarna. Arbeta individuellt med barnet och sedan ta in föräldern i vissa delar de kan samarbeta i framtiden. - Kommunikation: tex namn på kroppsdelar tränas genom böcker, rita, tecknad film, spel- rollspel - Sexualkunskap - ålder och utveckling, vad göra- könssjukdomar, skydd, Linje sö- schysst sex, Problemlösning Ökad medvetenhet- vilka situationer/personer/platser ser barnet o vilka ser fld (ta individuellt o sen tillsammans) Vuxna som begått sö har i forskning berättat att det som gjort att de slutat utsätta barnet är att barnet sagt ifrån eller skrikit. Barn träna en del reagerar för starkt på något de tror är ett hot o andra för lite när det väl är ett hot. Rollspel gradvis exponering innebär att de övar upp nya färdigheter och minskar fysiska reaktioner och dissociativa ”mer rätt volym” utifrån situation. Viss forskning visar att barn efter träning har lättare att berätta om de blir utsatta Rollspel A med en ur publiken eller BM o ML för att gå snabbare 1 avstånd - du går emot mig och jag går emot dig- stanna, stopp el säga nej du börjar gå emot mig- kraften från bäckenet 2. Kroppshållning - jag modell- hur ska se ut för att se mer självsäker ut- vilka kroppsdelar + rösten fråga publiken 3. Lägg handen på min axel, kan du ta bort handen. Ta bort handen- byt 4. Svåra situationer - sitta nära, en som är full sitter nära någon är full- gå därifrån Tänka på tonfall, kroppshållning Övn med studenter; Ta med papper Övning 1. Ta fram papper och penna. Skriv ner alla namn du kan för ”slida” på en min-. min att skriva. Sedan ange hur många man skrivit ner (5? Hur många?, 7?. 10? osv. Ställa sig upp och läsa upp alla. Belöning. Är det någon som har flera ord. Detta är ”Exponering”. Som behandlare ska man vara bekväm att prata om sex med barn och ungdomar. Att barn och föräldrar ska kunna känna sig bekväma att prata om sex. De ska veta vilka favoritord på könsorganen. Genom att någon många skrattar. Om vi kan göra det roligt att prata om sex så ändrar man kontext för sex. Vi vill bryta orden på könsorganen med associationen med SÖ. Vad är OK för olika ställen att säga. Vad säger man hemma, i samhället och hos doktorn. Med kompis. Övning 2: Nu ska jag ge er en annan uppgift. Ni får en minut för att skriva ner så många olika ”sexuella aktiviteter” ni kan komma på. Skriv det ni tror att jag menar. Viktigt att diskutera pussas, kyssas, onani I diskussionen senare kan man fråga kan man vara sexuell utan att beröra varandra. Viktigt att ha med ”titta på varandra”, fantisera om någon, ”cybersex”, flörta”. Varför gör vi denna övning? Att barnen ska kunna känna sig bekväm med att använda olika begrepp, bredda upplevelsen av vad som är ”sex”. Viktigt att benämna de sexuella beteenden på ett så korrekt sätt. Om man använder begrepp som ”analsex” finns det en kvalité av att det är någon slags jämställdhet i det hela. Om man säger tvingade sin penis in i din stjärt. Övn 3. Låtsat att du är en förälder (till studenterna) och nu ska du förklara för din 10 åriga son/dotter vad en ”våt dröm” är för något. Varför ska man göra detta? Man måste kunna förklara på ett enkelt och konkret sätt för barn och ungdomar. För att uppmuntra öppen kommunikation även om ämnen som kan vara ”skämiga”. ”Din son frågar om det här, hur ska du som föräldrar svara”. Hjälpa fld att förklara. (ML) 1½ timmes erektion varje natt för att kroppen ska vara vältränad. Övning 4. med familjen eller först separat och sedan tillsammans. Om tillsammans först måste alla åsikter vara OK, inget dömande. Om man är orolig för föräldrarna reaktioner eller tonåringens inte är ärlig. Rita tre linjer på tavlan. En ideal relation har en sexuell, social och känslomässig dimension. Var startar relationen sexuellt: Ex flörta Var startar relationen socialt: I skolan. Var träffas man? Var startar relationen känslomässigt: Känner attraktion, nyfiken på. Nästa steg: Hur skulle du vilja att det fortsatte: Hur vet man att man kan ha så mycket tillit till någon att man kan ha samlag ----- Mötesanteckningar ( ) ----- 14.00 tänka själv 245 245

Framtida säkerhet! Kunskap (om säkerhet) är makt, även för barn!
Säkerhetsprat och ev. säkerhetsplan i slutet av behandlingen. Vid bristande skydd, aktualisera tidigare. Inga garantier kan ges för ett liknande trauma inte kan hända igen Traumatiserade barn, vissa är mer lättriggade (hypersensibla) och andra mer avstängda (dissocierade) - träna!! Beröm alltid barnet för att det berättade - gjorde det bästa barnet kunde då ! Arbeta separat med barnet först och involvera föräldern under gemensamma sessionen Yngre barn behöver konkreta regler ”du får inte gå iväg med en främmande” Äldre barn behöver mer problemlösning + konsekvensbeskrivning (kort och lång sikt) Där man pratar om säkerhetsfärdigheter tydliggör att barnet inte skulle kunna detta. Inget skuldkastande. Barn o tonåringar som blivit utsatta för trauma kan lida av ångest o oro kring sin säkerhet nu och i framtiden. Arbetat med psykoedukation, traumaberättelsen och ev in vivo exponering. Realistiska färdigheter för att öka trygghet/säkerhet är också viktigt- psykoedukation och träning. Vi kan inte och ska inte garantera barn att de aldrig kommer vara med om något liknande el andra svåra saker i livet. Ge dem färdigheter för att kunna hantera svåra situationer (vi har lärt dem andra tidigt i livet såsom titta sig åt båda hållen innan går över gatan el hur man gör vid en brand). Barn utsatta för trauman har generellt en högre risk för att åter bli utsatta Lära dem detta helst så här i slutet av behandlingen förutom om barnet lever i en situation där nya saker kan inträffa tex våld inom familjen. – bäst att vänta med behandlingen om b inte är tryggt men vissa barn kommer alltid leva så att risken finns att de hamnar i en traumatisk situation igen när personen med besöksförbud plötsligt dyker upp.

Exempel på metodstöd Massage Stopp min kropp SORK
(infofolder från RB) SORK Övningar (se resp. bild)

Vidmakthållandeplan– Mål
Öka sannolikheten för att barn och förälder kommer använda sina nya färdigheter framöver Rational: Symtomfrihet inte är målet med behandlingen men symtomen ska ha kommit under klinisk nivå För att fortsätta symtomreduktionen eller åtminstone stabilisera den behöver barn och förälder fortsätta använda sina nya färdigheter För dagligt vidmakthållande ska barn och förälder fortsätta använda de strategier som varit hjälpsamma under behandlingens gång

Metod Upprätta vidmakthållandeplan genom att låta barn och förälder punkta upp hjälpsamma strategier

Hur vet vi när vi ska avsluta behandlingen?
Uppnått målen (behandlingskontrakt/vårdplan) Fungerande vardag/Funktionsnivå Minskade traumasymtom Utifrån Kliniska observationer Samtal Formulärsresultat Kom ihåg: det är en korttidsbehandling! En del b och ton vill sluta direkt! Andra vill inte det – blir oroliga att de inte ska klara sig & det kan fld också bli Prata individuellt med fld resp barn om deras framsteg- om behov av fortsatt behandling någon annanstans diskuteras detta Vidmakthållande plan- Planera för hur de ska hantera framtida trauma triggers- svåra dagar på året (årsdag, släpps från fängelse/rättspsyk) Mening med livet- vad vill b o fld göra Prata med b och fld (mest barnet) om att Predict- (förutse) de kommer stunder kan bli påverkad av trauma trigger el känna känsla som drar igång el situation – ha sex första gången Plan- (planera hur hantera detta) prata med någon, avslappning etc Permit (tillåt) att b & andra i familjen får ha dessa känslor Avsluta gradvis - Booster session om någon vecka/några månader. Känna att de klara sig själva 251

Vidmakthållandeplan förälder (Finns på hemsidan)
Målsättningar och viktiga saker att göra för att vi ska fortsätta att må bra – var och en och tillsammans i familjen! Vad ska jag göra – för mig själv När/hur Hur gick det? Lärdomar? Vad ska jag göra – med mitt barn När/hur Hur gick det? Lärdomar? ----- Mötesanteckningar ( ) ----- Att ge föräldrarna ett mapp vid behandlings uppstart. Tonåringar att ge en anteckningsbok. Stå övers på agendan. Kolla igenom mappen. Ge klistermärken till barnen Fota i mobilen.

Trafikljuset Grönt ljus Så här vet jag att jag är på rätt väg
Jag väger mig varje fredag, oavsett hur jag har ätit Jag tar alltid en portion, även när jag är bortbjuden Jag ”tänker” på tallriksmodellen när jag lägger upp min portion Så här belönar jag mig själv när jag fortsätter på förändringsvägen Jag köper en veckotidning till helgen Jag ska köpa nya kläder när jag nått storlek 46 Jag går på relaxavdelningen på Gustavsvik 2 ggr per termin med mina väninnor Gult ljus Det här händer när jag är på väg bort från uppsatta mål Jag fuskar med att väga mig när jag misstänker att jag gått upp Jag tänker att jag ska ta tag i mitt liv i morgon eller nästa vecka Jag tänker att det inte är någon idé när jag slarvat en dag eller en vecka

Trafikljuset Gult ljus Så här kommer jag tillbaka
Jag förlåter mig själv för att jag fallit ur vanorna, och tar nya tag direkt Jag berättar för någon i min närhet, och ber om stöttning i att nå mina mål Jag sätter upp ett delmål, och en belöning som jag jobbar mot Rött ljus Det här gör jag när jag har spårat ur Jag har slutat att väga mig Jag äter oplanerat och skippar stegen Jag har ständigt dåligt samvete Jag slutar att tycka synd om mig själv Jag ringer vårdcentralens sköterska och ber om ett samtal Jag omformulerar mina mål, så att jag kan känna att jag klarar dem

Exempel på metodstöd Laminera: Vidmakthållandeplan Lista vid bakslag
Trafikljus

Utvärdering/avslutning– Mål och rational
Mål för barn och förälder är att de: känner sammanhang genom att återkoppla till de olika komponenterna de arbetat med och koppla det till förändring i mående och beteende. känner stolthet och glädje över sitt arbete i terapin Rational Genom att öka känslan av sammanhang ges större möjlighet till ett fungerande konsekvenstänkande Uppmärksamma och känna stolthet och glädje över sina egna prestationer

Metod Det här är den trevligaste stunden i behandlingen. Se till att fira! Barnet kan välja fika inför sista sessionen. Vissa vill ha det nertonat med saft o bulle medan andra barn vill ha ballonger, girlanger, tårta och fina servetter. Bjud in gäster om barnet vill det. Kanske en annan behandlare på mottagningen som barnet träffat och tycker om, en mormor eller goda vänner till familjen.

Att ge tillbaka resultaten från formulär och samtal
Bygger på en dialog med patient och föräldrar Viktigt att lyfta fram olika styrkor. Ex mycket värme mellan omsorgsperson-barn, en bra förmåga att uttrycka sig med ord osv. Viktigt att stå för sin professionella kunskap om vad trauma är och vad behandling kan innebära. Exemplifiera med de resultat som framkommit. Hur kan man säga det? Respekt för att man kan tycka och tolka vad man bör göra olika.

Inför terapiavslutning
Repetera färdigheter och framsteg Diskutera & planera inför framtida svårigheter Påminna om resurser och verktyg som barnet har Betona förälderns betydelse för barnet Prata om hur ni ska fira avslutningen ----- Mötesanteckningar ( ) ----- Självlaminerande kort på Claes Olsson för att ge kort som avslutn present 260

Vad jag lärde mig i behandlingen - läggs in i traumaberättelsen
Exempel: Jag kom till behandling för att min moster hade utsatt mig för sexuella övergrepp. Jag brukade känna mig rädd och smutsig. Nu vet jag att det inte är något fel på min kropp. Jag vet inte varför moster gjorde så mot mig, men att det var hon som gjorde fel och att det inte var mitt fel. Jag visste inte vad jag skulle säga eller göra för att få ett slut på övergreppen. Det kändes som om jag inte gjorde någonting, men det gjorde jag. Jag berättade för min mamma och skrev en bok om vad som hänt. Det är jag stolt över. Om något liknande någonsin händer dig, så säg nej och berätta för någon vuxen som du litar på. Om det är svårt att säga nej, så berätta för någon. Det är det viktigaste. Berätta för någon du litar på.

Sista samtalet Individuellt samtal med barn/förälder
Sammanfatta behandlingen Om ni har en bok i väntrummet med barns pepp till andra barn: låt barnet skriva en hälsning där. Brukar bli typ: ”Det känns jobbigt innan, men gör det.” ”De är snälla här!” eller en teckning. Repetera vidmakthållandeplanen Gemensamma samtal Beröm, feedback & bekräftelse till alla Fira tillsammans! Fika, diplom, en minnessak

Exempel på metodstöd Pepp-bok Diplom
Tårta, ballonger, fina servetter… Små presenter; fint kort med något uppmuntrande skrivet på, ett litet kramdjur el.dyl

Diplom

Nästa gång -22-23/8 2016 Fördjupning och integrering
Ärendegenomgång Traumabearbetningsfas, Integreringsfas, Trauma och Neuropsykologi Komplex traumatisering, att vara medveten om sina begränsningar Små barn, funktionsstörningar och anpassad TF-KBT, Grundkurs avslutning

Utvärdering och tack för denna gång!

18-20 April Komponentgenomgång

Liknande presentationer

En presentation över ämnet: "18-20 April Komponentgenomgång"— Presentationens avskrift:

Liknande presentationer

Om projektet

Kontakta oss

Logga in

Logga in via sociala nätverk:

18-20 April Komponentgenomgång

Liknande presentationer

En presentation över ämnet: "18-20 April Komponentgenomgång"— Presentationens avskrift:

Liknande presentationer

Om projektet

Kontakta oss